物業管理服務簡單合同

General 更新 2024年11月30日

  在現行立法上,物業管理合同自應屬於無名合同之一種,今天小編就給大家來參考一下服務合同,歡迎大家來參考哦

  表達物業管理服務合

  甲方委託方:_____________業主管理委員會

  地址:_____________________________________

  郵碼:_____________________________________

  電話:_____________________________________

  法定代表人:_______________________________

  職務:_____________________________________

  乙方受委託方:____________ 物業管理公司

  地址:_____________________________________

  郵碼:_____________________________________

  電話:_____________________________________

  法定代表人:_______________________________

  職務:_____________________________________

  為加強____________小區大廈的物業管理,保障房屋和公用設施的正常使用,為業主創造優美、整潔、安全、方便、舒適、文明的居住環境,根據____市物業管理方面的法規和政策,經雙方友好協商,達成如下協議。

  第一條 物業管理內容

  一甲方將位於____區____路的____範圍內的物業委託給乙方實行統一管理,綜合服務。

  二管理事項包括:

  1.房屋的使用、維修、養護;

  2.物業範圍的公用設施、裝置及場所地消防、電梯、機電裝置、路燈、走廊、自行車房、棚、園林綠化地、溝、渠、池、井、道路、停車場等的使用、維修和管理;

  3.清潔衛生不含垃圾運到中轉站後的工作;

  4.公共生活秩序;

  5.文娛活動場所;

  6.便民服務網點及物業範圍內所有營業場所;

  7.車輛行駛及停泊;

  8.物業檔案管理;

  9.授權由物業管理公司管理的其他事項。

  第二條 委託物業管理形式

  承包經營、自負盈虧。

  第三條 物業管理期限

  委託管理期限為____年,自____年____月____日起到____年____月____日止。

  第四條 雙方權利、義務

  一甲方權利、義務

  1.根據本合同規定甲方將住宅區委託乙方實施物業管理;

  2.監督乙方對公用設施專用基金的合理使用,並按公用設施專用基金管理辦法撥付給乙方。

  3.按市政府規定的比例提供商業用房總建設面積的0.5%____平方米給乙方,按月租金____元租用,並負責辦理使用手續;

  4.給乙方提供管理用房____平方米其中辦公用房____平方米,員工宿舍____平方米,按月租金____元租用;

  5.負責向乙方提供本住宅區工程建設竣工資料一套並在乙方管理期滿時予以收回;

  6.不得干涉乙方依法或依本合同規定內容所進行的管理和經營活動;

  7.對乙方的管理實施監督檢查,每半年一次考核評定,如因乙方完不成第五條規定的目標和指標或管理不善造成重大經濟損失,有權終止合同;

  8.負責確定本住宅區管理服務費收費標準;

  9.委託乙方對違反物業管理法規和規章制度以及業主公約的行為進行處理;包括予以罰款、責令停工、責令賠償經濟損失,以停水、停電等措施對無故不繳有關費用或拒不改正違章作業責任人進行催交、催改;

  10.協助乙方做好宣傳教育、文化活動,協調乙方與行政管理部門、業主間的關係;

  11.政策規定由甲方承擔的其他責任。

  二乙方權利、義務:

  1.根據有關法律、法規,結合實際情況,制訂本住宅區物業管理的各項規章制度;

  2.遵守各項管理法規和合同規定的要求,根據甲方授權,對本住宅區物業實施綜合管理,確保實際管理目標、經濟指標,並承擔相應責任,自覺接受甲方檢查監督;

  3.根據住宅區內大、中修的需要制訂維修方案,報甲方審議通過後,從公用設施專用基金中領取所需的維修經費;

  4.接受甲方對經營管理過程中財務賬目的監督並報告工作,每月向甲方和住宅區管理部門報送一次財務報表,每三個月向全體業主張榜公佈一次管理費收支賬目;

  5.對住宅區的公用設施不得擅自佔用和改變其使用功能,乙方如在住宅區內改擴建完善配套專案,須報甲方和有關部門批准後方可實施;

  6.乙方須本著高效、精幹的原則在本住宅區設定管理機構和人員;

  7.建立本住宅區物業管理檔案並負責及時記載有關變更情況;

  8.負責測算住宅區管理服務費收費標準並向甲方提供測算標準與依據,嚴格按照甲方審議通過的收費標準收取,不得擅自加價;

  9.有權依照甲方委託和業主公約的規定對違反業主公約和物業管理規章制度的行為進行處理;

  10.在管理期滿時向甲方移交全部專用房屋及有關財產、全部物業管理檔案及有關資料;

  11.開展卓有成效的社群文化活動和便民服務工作;

  12.有權選聘專營公司承擔住宅區物業管理的專項業務並支付費用,但不得將住宅區物業管理的整體責任及利益轉讓給其他人或單位。

  第五條 物業管理目標和經濟指標

  一各項管理指標執行物業行政主管部門規定的各項標準,要求住宅區在乙方接管後____年內達到____標準。

  二確保年完成各項收費指標____萬元,合理支出____萬元,乙方可提成所收取管理費的____%作為經營收入。

  第六條 風險抵押

  一乙方在合同簽訂之日起3日內向甲方一次性支付人民幣____元,作為風險抵押金。

  二乙方完成合同規定的管理目標和經濟指標,甲方在合同期滿後3日內退還全部抵押金及銀行活期存款利息。

  三如由於甲方過錯致使本合同不能履行,由甲方雙倍返還抵押金並賠償乙方經濟損失。

  四如由於乙方過錯致使合同不能履行,乙方無權要求返還抵押金,並應賠償甲方經濟損失。

  第七條 獎罰措施

  一在各項管理目標、經濟指標全面完成的前提下,管理費如有節餘,甲方按節餘額____%獎勵乙方。

  二如該住宅區被評為全國、省、市文明住宅小區,甲方分別獎勵乙方人民幣____元全國、____元省、____元市;獲得上級部門單項獎或有關榮譽的獎金另訂;如在乙方管理期間,由乙方獲得的文明小區稱號被上級部門取消,則乙方應全部返還上述獎金及銀行活期存款利息。

  三如果甲方不完成應負的合同責任,由此而影響乙方的承包管理目標和經濟指標,或給乙方造成直接經濟損失,甲方應當給予補償或承擔相應責任。

  四如果乙方沒有完成合同責任或管理目標和經濟指標,甲方應當責成乙方限期改正,情節嚴重的處以人民幣____至____元的罰款,直至終止合同,經濟損失由乙方承擔。

  五由乙方管理不善或重大失誤,造成住戶經濟損失或生活嚴重不便的,應當賠償甲方或業主及使用人的經濟損失。

  第八條 合同更改、補充與終止

  一經雙方協商一致,可對本合同條款進行修訂更改或補充,以書面合同為準。

  二合同規定的管理期滿,本合同自然終止,各方如欲續訂合同,須於期滿前3個月向對方提出書面意見。

  三合同終止後,乙方可參加甲方的管理招標並在同等條件下優先承包管理。

  第九條 其他事項

  一本合同執行期間,如遇不可抗拒的自然災害颱風、洪水、地震等,造成經濟損失的,雙方應相互體諒,共同協商、合理分攤。

  二本合同自簽訂之日起生效;附件1、2、3、4……為合同的有效組成部分。

  三本合同正本一式三份,甲、乙雙方和物業管理部門各執一份,具有同等法律約束力。

  四雙方如對合同發生爭議,協商不成的,訴請人民法院解決。

  甲方:__________________

  代表人:________________

  ________年_____月_____日

  乙方:__________________

  代表人:________________

  ________年_____月_____日

  附

  1.《_______住宅區物業情況一覽表》 略

  物業管理服務合同範本

  甲方:;

  法定代表人:;

  住所地:;

  郵編:。

  乙方:;

  法定代表人:;

  住所地:;

  郵編:;

  資質等級:;

  證書編號:。

  根據《物業管理條例》和相關法律、法規、政策,甲乙雙方在自願、平等、協商一致的基礎上,就甲方選聘乙方對物業名稱提供前期物業管理服務事宜,訂立本合同。

  第一章物業基本情況

  第一條物業基本情況:

  物業名稱;

  物業型別;

  座落位置;

  建築面積。

  物業管理區域四至:

  東至;

  南至;

  西至;

  北至。

  規劃平面圖見附件一,物業構成明細見附件二。

  第二章服務內容與質量

  第二條在物業管理區域內,乙方提供的前期物業管理服務包括以下內容:

  1、物業共用部位的維修、養護和管理物業共用部位明細見附件三;

  2、物業共用設施裝置的執行、維修、養護和管理物業共用設施裝置明細見附件四;

  3、物業共用部位和相關場地的清潔衛生,垃圾的收集、清運及雨、汙水管道的疏通;

  4、公共綠化的養護和管理;

  5、車輛停放管理;

  6、公共秩序維護、安全防範等事項的協助管理;

  7、裝飾裝修管理服務;

  8、物業檔案資料管理。

  第三條在物業管理區域內,乙方提供的其他服務包括以下事項:

  1、;

  2、;

  3、。

  第四條乙方提供的前期物業管理服務應達到約定的質量標準前期物業管理服務質量標準見附件五。

  第五條單個業主可委託乙方對其物業的專有部分提供維修養護等服務,服務內容和費用由雙方另行商定。

  第三章服務費用

  第六條本物業管理區域物業服務收費選擇以下第種方式:

  1、包乾制物業服務費用由業主按其擁有物業的建築面積交納,具體標準如下:

  多層住宅:元/月。平方米;

  高層住宅:元/月。平方米;

  別墅:元/月。平方米;

  辦公樓:元/月。平方米;

  商業物業:元/月。平方米;

  物業:元/月。平方米。

  物業服務費用主要用於以下開支:

  1管理服務人員的工資、社會保險和按規定提取的福利費等;

  2物業共用部位、共用設施裝置的日常執行、維護費用;

  3物業管理區域清潔衛生費用;

  4物業管理區域綠化養護費用;

  5物業管理區域秩序維護費用;

  6辦公費用;

  7物業管理企業固定資產折舊;

  8物業共用部位、共用設施裝置及公眾責任保險費用;

  9法定稅費;

  10物業管理企業的利潤;

  11。

  乙方按照上述標準收取物業服務費用,並按本合同約定的服務內容和質量標準提供服務,盈餘或虧損由乙方享有或承擔。

  2、酬金制物業服務資金由業主按其擁有物業的建築面積預先交納,具體標準如下:

  多層住宅:元/月。平方米;

  高層住宅:元/月。平方米;

  別墅:元/月。平方米;

  辦公樓:元/月。平方米;

  商業物業:元/月。平方米;

  物業:元/月。平方米。

  預收的物業服務資金由物業服務支出和乙方的酬金構成。

  物業服務支出為所交納的業主所有,由乙方代管,主要用於以下開支:

  1管理服務人員的工資、社會保險和按規定提取的福利費等;

  2物業共用部位、共用設施裝置的日常執行、維護費用;

  3物業管理區域清潔衛生費用;

  4物業管理區域綠化養護費用;

  5物業管理區域秩序維護費用;

  6辦公費用;

  7物業管理企業固定資產折舊;

  8物業共用部位、共用設施裝置及公眾責任保險費用;

  9。

  乙方採取以下第種方式提取酬金:

  1乙方按每月/每季/每年元的標準從預收的物業服務資金中提取。

  2乙方每月/每季/每年按應收的物業服務資金%的比例提取。

  物業服務支出應全部用於本合同約定的支出。物業服務支出年度結算後結餘部分,轉入下一年度繼續使用;物業服務支出年度結算後不足部分,由全體業主承擔。

  第七條業主應於之日起交納物業服務費用物業服務資金。

  納入物業管理範圍的已竣工但尚未出售,或者因甲方原因未能按時交給物業買受人的物業,其物業服務費用物業服務資金由甲方全額交納。

  業主與物業使用人約定由物業使用人交納物業服務費用物業服務資金的,從其約定,業主負連帶交納責任。業主與物業使用人之間的交費約定,業主應及時書面告知乙方。

  物業服務費用物業服務資金按年/季/月交納,業主或物業使用人應在每次繳費的具體時間履行交納義務。

  第八條物業服務費用實行酬金制方式計費的,乙方應向全體業主公佈物業管理年度計劃和物業服務資金年度預決算,並每年次向全體業主公佈物業服務資金的收支情況。

  對物業服務資金收支情況有爭議的,甲乙雙方同意採取以下方式解決:

  1、;

  2、。

  第四章物業的經營與管理

  第九條停車場收費分別採取以下方式:

  1、停車場屬於全體業主共有的,車位使用人應按露天車位元/個·月、車庫車位元/個·月的標準向乙方交納停車費。

  乙方從停車費中按露天車位元/個·月、車庫車位元/個·月的標準提取停車管理服務費。

  2、停車場屬於甲方所有、委託乙方管理的,業主和物業使用人有優先使用權,車位使用人應按露天車位元/個·月、車庫車位元/個·月的標準向乙方交納停車費,

  乙方從停車費中按露天車位元/個·月、車庫車位元/個·月的標準提取停車管理服務費。

  3、停車場車位所有權或使用權由業主購置的,車位使用人應按露天車位元/個·月、車庫車位元/個·月的標準向乙方交納停車管理服務費。

  第十條乙方應與停車場車位使用人簽訂書面的停車管理服務協議,明確雙方在車位使用及停車管理服務等方面的權利義務。

  第十一條本物業管理區域內的會所屬全體業主/甲方所有。

  會所委託乙方經營管理的,乙方按下列標準向使用會所的業主或物業使用人收取費用:

  1、;

  2、。

  第十二條本物業管理區域內屬於全體業主所有的停車場、會所及其他物業共用部位、公用裝置設施統一委託乙方經營,經營收入按下列約定分配:

  1、;

  2、。

  第五章物業的承接驗收

  第十三條乙方承接物業時,甲方應配合乙方對以下物業共用部位、共用設施裝置進行查驗:

  1、;

  2、;

  3、。

  第十四條甲乙雙方確認查驗過的物業共用部位、共用設施裝置存在以下問題:

  1、;

  2、;

  3、。

  甲方應承擔解決以上問題的責任,解決辦法如下:

  1、;

  2、;

  3、。

  第十五條對於本合同簽訂後承接的物業共用部位、共用設施裝置,甲乙雙方應按照前條規定進行查驗並簽訂確認書,作為界定各自在開發建設和物業管理方面承擔責任的依據。

  第十六條乙方承接物業時,甲方應向乙方移交下列資料:

  1、竣工總平面圖,單體建築、結構、裝置竣工圖,配套設施、地下管網工程竣工圖等竣工驗收資料;

  2、設施裝置的安裝、使用和維護保養等技術資料;

  3、物業質量保修文件和物業使用說明檔案;

  4、。

  第十七條甲方保證交付使用的物業符合國家規定的驗收標準,按照國家規定的保修期限和保修範圍承擔物業的保修責任。

  第六章物業的使用與維護

  第十八條業主大會成立前,乙方應配合甲方制定本物業管理區域內物業共用部位和共用設施裝置的使用、公共秩序和環境衛生的維護等方面的規章制度。

  乙方根據規章制度提供管理服務時,甲方、業主和物業使用人應給予必要配合。

  第十九條乙方可採取規勸、、等必要措施,制止業主、物業使用人違反本臨時公約和物業管理區域內物業管理規章制度的行為。

  第二十條乙方應及時向全體業主通告本物業管理區域內有關物業管理的重大事項,及時處理業主和物業使用人的投訴,接受甲方、業主和物業使用人的監督。

  第二十一條因維修物業或者公共利益,甲方確需臨時佔用、挖掘本物業管理區域內道路、場地的,應徵得相關業主和乙方的同意;乙方確需臨時佔用、挖掘本物業管理區域內道路、場地的,應徵得相關業主和甲方的同意。

  臨時佔用、挖掘本物業管理區域內道路、場地的,應在約定期限內恢復原狀。

  第二十二條乙方與裝飾裝修房屋的業主或物業使用人應簽訂書面的裝飾裝修管理服務協議,就允許施工的時間、廢棄物的清運與處置、裝修管理服務費用等事項進行約定,並事先告知業主或物業使用人裝飾裝修中的禁止行為和注意事項。

  第二十三條甲方應於具體時間按有關規定向乙方提供能夠直接投入使用的物業管理用房。

  物業管理用房建築面積平方米,其中:辦公用房平方米,位於;住宿用房平方米,位於;

  用房平方米,位於。

  第二十四條物業管理用房屬全體業主所有,乙方在本合同期限內無償使用,但不得改變其用途。

  第七章專項維修資金

  第二十五條專項維修資金的繳存。

  第二十六條專項維修資金的管理。

  第二十七條專項維修資金的使用。

  第二十八條專項維修資金的續籌。

  第八章違約責任

  第二十九條甲方違反本合同第十三條、第十四條、第十五條的約定,致使乙方的管理服務無法達到本合同第二條、第三條、第四條約定的服務內容和質量標準的,由甲方賠償由此給業主和物業使用人造成的損失。

  第三十條除前條規定情況外,乙方的管理服務達不到本合同第二條、第三條、第四條約定的服務內容和質量標準,應按的標準向甲方、業主支付違約金。

  第三十一條甲方、業主或物業使用人違反本合同第六條、第七條的約定,未能按時足額交納物業服務費用物業服務資金的,應按的標準向乙方支付違約金。

  第三十二條乙方違反本合同第六條、第七條的約定,擅自提高物業服務費用標準的,業主和物業使用人就超額部分有權拒絕交納;乙方已經收取的,業主和物業使用人有權要求乙方雙倍返還。

  第三十三條甲方違反本合同第十七條的約定,拒絕或拖延履行保修義務的,業主、物業使用人可以自行或委託乙方修復,修復費用及造成的其他損失由甲方承擔。

  第三十四條以下情況乙方不承擔責任:

  1、因不可抗力導致物業管理服務中斷的;

  2、乙方已履行本合同約定義務,但因物業本身固有瑕疵造成損失的;

  3、因維修養護物業共用部位、共用設施裝置需要且事先已告知業主和物業使用人,暫時停水、停電、停止共用設施裝置使用等造成損失的;

  4、因非乙方責任出現供水、供電、供氣、供熱、通訊、有線電視及其他共用設施裝置執行障礙造成損失的;

  5、。

  第九章其他事項

  第三十五條本合同期限自年月日起至年月日止;但在本合同期限內,業主委員會代表全體業主與物業管理企業簽訂的物業服務合同生效時,本合同自動終止。

  第三十六條本合同期滿前月,業主大會尚未成立的,甲、乙雙方應就延長本合同期限達成協議;雙方未能達成協議的,甲方應在本合同期滿前選聘新的物業管理企業。

  第三十七條本合同終止時,乙方應將物業管理用房、物業管理相關資料等屬於全體業主所有的財物及時完整地移交給業主委員會;業主委員會尚未成立的,移交給甲方或代管。

  第三十八條甲方與物業買受人簽訂的物業買賣合同,應當包含本合同約定的內容;物業買受人簽訂物業買賣合同,即為對接受本合同內容的承諾。

  第三十九條業主可與物業使用人就本合同的權利義務進行約定,但物業使用人違反本合同約定的,業主應承擔連帶責任。

  第四十條本合同的附件為本合同不可分割的組成部分,與本合同具有同等法律效力。

  第四十一條本合同未盡事宜,雙方可另行以書面形式簽訂補充協議,補充協議與本合同存在衝突的,以本合同為準。

  第四十二條本合同在履行中發生爭議,由雙方協商解決,協商不成,雙方可選擇以下第種方式處理:

  1、向仲裁委員會申請仲裁;

  2、向人民法院提起訴訟。

  第四十三條本合同一式份,甲、乙雙方各執份。

  甲方簽章乙方簽章

  法定代表人法定代表人年 月 日

  有關物業服務合同範本

  根據《中華人民共和國經濟合同法》及國家、地方有關物業管理法律、法規和政策,在平等、自願、協商一致的基礎上,就甲方委託乙方對物業名稱實行專業化、一體化的物業管理訂立本物業服務合同範本。僅供參考。

  第一條物業基本情況

  座落位置:市區路街道號;佔地面積:平方米;建築面積:平方米;其中住宅平方米;物業型別:住宅區或組團、寫字樓、商住樓、工業區、其他/低層、高層、超高層或混合。

  第二條委託管理事項

  1.房屋建築本體共用部位樓蓋、屋頂、樑、柱、內外牆體和基礎等承重結構部位、外牆面、樓梯問、走廊通道、門廳、裝置機房、的維修、養護和管理。

  2.房屋建築本體共用設施裝置共用的上下水管道、落水管、垃圾道、煙囪、共用照明、天線、中央空調、暖氣幹線、供暖鍋爐房、加壓供水裝置、配電系統、樓內消防設施裝置、電梯、中水系統等的維修、養護、管理和執行服務。

  3.本物業規劃紅線內屬物業管理範圍的市政公用設施道路、室外上下水管道、化糞池、溝渠、池、井、綠化、室外泵房、路燈、自行車房棚、停車場的維修、養護和管理。

  4.本物業規劃紅線內的屬配套服務設施和公共環境的維修、養護和管理及清潔衛生。

  5.交通、車輛行駛及停泊。

  6.配合和協助當地公安機關進行安全監控和巡視等保安工作,但不含人身、財產保險保管責任。

  7.社群文化娛樂活動。

  8.物業及物業管理檔案、資料;

  9.法規和政策規定由物業管理公司管理的其它事項;

  第三條物業服務合同範本期限

  本合同期限為年。自年月日起至年月日止。

  第四條甲方的權利和義務

  1.與物業管理公司議定年度管理計劃、年度費用概預算、決算報告;

  2.對乙方的管理實施監督檢查,每年全面進行一次考核評定,如因乙方管理不善,造成重大經濟損失或管理失誤,經市政府物業管理主管部門認定,有權終止合同;

  3.委託乙方對違反物業管理法規政策及業主公約的行為進行處理:包括責令停止違章行為、要求賠償經濟損失及支付違約金、對無故不繳、交有關費用或拒不改正違章行為的責任人採取停水、停電等催繳催改措施;

  第五條管理目標

  乙方根據甲方的委託管理事項制定出本物業“管理分項標準”各項維修、養護和管理的工作標準和考核標準,與甲方協商同意後作為本合同的必備附件。乙方承諾,在本合同生效後年內達到的管理標準;年內達到管理標準,並獲得政府主管部門頒發的證書。

  第六條管理服務費用

  1.本物業的管理服務費按下列第項執行:

  2.管理服務費標準的調整按下列第項執行:

  3.乙方對物業產權人、使用人的房屋自用部位、自用裝置的維修養護,及其他特約服務,採取成本核算方式,按實際發生費用計收;但甲方有權對乙方的上述收費專案及標準進行稽核和監督。

  4.房屋建築本體的共同部位及共用設施裝置的維修、養護與更新改造,由乙方提出方案,經雙方議定後實施,所需經費按規定在房屋本體維修基金中支付。房屋本體維修基金的收取執行市政府物業管理主管部門的指導標準。甲方有義務督促業主繳交上述基金並配合維護。

  5.本物業的公用設施專用基金共計元,由甲方負責在時間內按法規政策的規定到位,以保障本物業的公用配套設施的更新改造及重大維護費用。

  6.乙方在接管本物業中發生的前期管理費用元,按下列第項執行:

  7.因甲方責任而造成的物業空置併產生的管理費用,按下列第項執行:

  第七條獎懲措施

  1.乙方全面完成合同規定的各項管理目標,甲方分別下列情況,對乙方進行獎勵;

  2.乙方未完成合同規定的各項管理目標,甲方分別下列情況,對乙方進行處罰:

  3.合同期滿後,乙方可參加甲方的管理招投標並在同等條件下優先獲得管理權,但根據法規政策或主管部門規定被取消投標資格或優先管理資格的除外。乙方全部完成合同責任並管理成績優秀,多數業主反映良好,可以不參加招投標而直接續訂合同。

  第八條違約責任

  1.如因甲方原因,造成乙方未完成規定管理目標或直接造成乙方經濟損失的,甲方應給予乙方相應補償;乙方有權要求甲方限期整改,並有權終止合同。

  2.如因乙方原因,造成不能完成管理目標或直接造成甲方經濟損失的,乙方應給予甲方相應補償。甲方有權要求乙方限期整改,並有權終止合同。

  3.因甲方房屋建築或設施裝置質量或安裝技術等原因,造成重大事故的,由甲方承擔責任並負責善後處理。因乙方管理不善或操作不當等原因造成重大事故的,由乙方承擔責任並負責善後處理。產生事故的直接原因,以政府有關部門的鑑定結論為準4.甲、乙雙方如有采取不正當競爭手段而取得管理權或致使對方失去管理權,或造成對方經濟損失的,應當承擔全部責任。

  本合同正本連同附件共一頁,一式三份,甲、乙雙方及物業管理主管部門備案各執一份,具有同等法律效力。

  本合同自簽訂之日起生效。

  甲方簽章:乙方簽章:

  法人代表:法人代表:

  年月日


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