簡單版房屋裝修合同協議

General 更新 2024年11月28日

  訂立房屋裝修合同有利於約定雙方的裝修事項等相關內容,利於減少糾紛出現,今天小編就給大家來分享房屋租賃合同,有時間的就一起看看吧

  簡單版房屋裝修合同範本

  業主 以下簡稱甲方: 聯絡電話:

  施工隊以下簡稱乙方: 聯絡電話:

  工程專案:居室裝潢

  甲、乙雙方經過多次友好洽談和協商,現甲方決定將居室裝潢權委託給乙方。為了保證工程順利的進行,根據國家有關法律規定,特簽訂本合同包括本合同附件和所有補充合同,以便共同遵守。

  一、工程概況

  1、工程地址:

  2、居室規格: 房型 層 式 室 廳 廚 衛

  總計:施工面積 平方米;

  3、施工內容:詳見本合同附件一《家庭裝潢施工專案明細》和戶型施工圖。

  4、委託方式:

  二、工程價款

  清包工費: 元,大寫:

  三、付款方式

  1、施工隊進場,預支生活費: 元,

  2、水電工完工,付 元

  3、木工完成,付 元,

  4、泥工完成,付 元,

  5、工程竣工,付 元,

  6、工程施工中如有專案增減或需要變動,增減專案的價款甲乙雙方協商後,待增減專案完工時一併結清。

  7、工程質量保脩金 元,從竣工之日起1年後支付。

  8、若工程竣工時所有驗收專案均達到甲方驗收標準且驗收滿意,甲方將多支付乙方額外的工程獎勵基金元。

  四、設計

  1、甲方若有圖紙須向乙方提供圖紙一套,並負責交底工作;

  2、甲方若無圖紙,須向乙方交代清楚要求,乙方施工前須畫草圖讓甲方認可。

  五、材料

  1、乙方應提前3天向甲方提供需購材料清單,甲方應在4天內及時採購材料供施工隊使用,雙方應各自承擔各自拖延工期的責任和經濟損失。

  2、凡由甲方所提供的所有建築材料,經由乙方驗收後並給予保管,非經甲方同意,不得挪作他用;乙方如挪作他用或保管不當造成遺失的,應按材料的實際價格的2倍補償給甲方。

  3、未經甲方同意,乙方不得自行採購材料;若已採購,甲方有權無條件拒絕使用並可拒絕支付該材料的費用。

  4、若需乙方代購部分材料,乙方應在甲方指定的建材供應點購買材料,並開具正式發票。

  5、乙方應驗收甲方所購建材的質量,發現質量問題應向甲方及時提出並有權拒絕使用。若甲方堅持使用,應書面要求乙方,並承擔因材料質量引起的損失。

  6、乙方應幫甲方收貨,核對數量和配件的準確性。

  7、乙方應做好材料的保管工作,禁止閒雜人等進入工地現場。

  8、未經甲方許可,乙方不得攜帶任何建材出門,若發現此類現象,按材料價格加倍從人工費中扣除。

  六、工期及工程質量檢查與驗收

  1、從 年 月 日起至 年 月 日止,工期為 天,因甲方因素拖延,工期順延;因乙方因素拖延工期,甲方可扣除乙方人工費50元/天。

  2、施工期間,乙方每天的工作時間為:上午 _________ 點 _______ 分至 ______ 點 _______ 分;下午 _________ 點 _______ 分至 ______ 點 _______ 分。

  3、工程質量檢查及驗收

  a、本工程質量評定驗收標準的依據:

  ①施工圖紙、作法說明、設計變更;

  ②《住宅裝飾裝修工程施工規範

  ③《市家庭居室裝飾工程質量驗收標準》

  b、過程驗收專案:基礎改造工程、水電線路改造工程封閉前,防水工程鋪設瓷片前,吊頂工程封石膏板塗料前,門窗工程、細木工程、牆漆工程;

  c、驗收合格專案雙方確認;不合格專案限期整改,另行驗收,直至合格為止。

  七、材料搬運

  甲方材料送至工程所在地的樓下,乙方任何施工人員應無條件搬運。

  八、垃圾清運

  1、垃圾袋裝化;

  2、垃圾應日日清;

  3、垃圾應由乙方清運至物業指定的垃圾堆放場所。、

  九、勞動力管理

  1、開工前乙方應向甲方提供所有施工人員的身份證影印件;

  2、未經甲方許可,非工地施工人員不得在工地過夜;

  3、乙方應具備在長沙市暫住的一切證件,因證件不全引起的相關損失由乙方自行承擔;

  4、乙方未經甲方同意不得任意調換施工人員;

  5、未經甲方同意,任何情況下乙方不得停工或怠工。

  十、施工機具

  乙方自帶施工所需工具,並保證工具的安全性和良好使用性,乙方自行承擔工具維修費。

  十一、工地現場管理

  1、現場禁止使用明火;

  2、油漆材料必須和其他材料分開放置。

  十二、維修

  1、因乙方施工原因導致的質量問題,

  乙方應在兩年內無償維修。

  2、普通維修乙方應在甲方通知乙方後三天內及時維修,特殊情況水、電問題乙方必須在24小時內趕到並維修。

  3、若因乙方未能按合同及時完成維修,甲方可以安排其他施工隊進行維修工作,所發生的人工費用按實從工程保脩金中扣除。

  十三、合同附件

  1、施工內容專案及造價明細。

  十四、合同爭議

  1、出現爭議甲乙雙方先協商。

  2、協商不成可向爭議所在地法院提起訴訟。

  十五、其它說明和要求:

  1、須隱蔽的管線應在甲方驗收合格後再進行隱蔽作業,竣工交驗前應向甲方提供室內水電管線的竣工圖。

  2、除上述裝潢要求外,如有增加工作,雙方另行協商,施工費不得高於同類平均水平。

  3、工程為清包,甲方只提供材料。施工工具等裝置由乙方施工承包人自備自理。

  4、乙方施工單位必須保證施工質量,發生施工質量問題,施工單位應及時予以改正。如竣工驗收時如發現質量問題,施工單位應立即予以改正,在未達到甲方的整改要求前甲方有權拒付人工費。

  5、乙方應指派姓名 為乙方工地代表,負責合同履行,並按合同要求組織施工,保質保量地按期完成施工任務。

  6、施工人員要文明施工,禁止野蠻施工。、

  7、施工單位負責及時清理建築垃圾至規定位置,工程施工結束後,施工人員負責場內建築垃圾清運,完畢後方可立離場。

  8、乙方應加強對現場施工人員防火防盜安全教育,施工人員不得在施工現場違法亂紀,一旦發生問題,後果自負。

  9、附則

  ①本合同由甲、乙雙方直拉簽訂,合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份。本合同經甲、乙雙方簽字蓋章後生效。

  ②本合同簽訂後工程不得轉包。

  ③工程竣工完結後合同履行完後自動終止。

  ④本合同的附件為本合同不可分割的一部分,與本合同具有同等法律效力。

  甲 方: 乙 方:

  籤 章: 籤 章:

  簽約日期: 簽約日期:

  表達房屋裝修合同範本

  委託方甲方:_______________身份證號:______________________

  承接方乙方:_______________身份證號:______________________

  甲、乙雙方經友好洽談和協商,甲方決定委託乙方進行居室裝修。為保證工程順利進行,根據國家有關法律規定,特簽訂本合同,以便共同遵守。

  第一條 工程概況

  1. 工程地址:_________________________。

  2. 居室規格:房型______層式____室____廳____廚____衛。

  1____室,計____________平方米;

  2____廳,計____________平方米;

  3____廚房,計__________平方米;

  4 衛生間,計___________平方米;

  5 陽臺,計_____________平方米;

  6 過道,計_____________平方米;

  7其他註明部位:計_____________平方米;總計:___________,施工面積_________平方米;

  3. 施工內容:詳見本合同附件一《家庭裝潢施工內容清單》和施工圖。

  4. 委託方式:包工包料大包乾工程。

  5.開工日期:_____________年_____月__日,竣工日期_____________年_____月__日,工程總天數:_____________天。

  第二條 工程價款

  工程價款金額大寫 __________________________,詳見本合同附件二《家庭裝潢工程材料預算表》。

  第三條 質量要求

  1. 工程使用主要材料的品種、規格、名稱,經雙方認可。

  2. 工程驗收標準,雙方同意參照國家的相關規定執行。

  3. 施工中,甲方如有特殊施工專案或特殊質量要求,雙方應確認,增加的費用,應另簽訂補充合同。

  4. 凡由甲方自行採購的材料、裝置,產品質量由甲方自負;施工質量由乙方負責。

  5. 甲方如自聘工程監理,須在工程開工前通知乙方,以便於工作銜接。

  第四條 材料供應

  1. 乙方須嚴格按照國家有關價格條例規定,對本合同中所用材料一律實行明碼標價。甲方所提供的材料均應用於本合同規定的裝潢工程,非經甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,應按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。

  2. 乙方提供的材料、裝置如不符合質量要求,或規格有差異,應禁止使用。如已使用,對工程造成的損失均由乙方負責。

  3. 甲方負責採購供應的材料、裝置,應該是符合設計要求的合格產品,並應按時供應到現場。如延期到達,施工期順延,並按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的_____________%作為管理費支付給乙方。材料經乙方驗收後,由乙方負責保管,由於保管不當而造成損失,由乙方負責賠償。

  第五條 付款方式

  1. 合同一經簽訂,甲方即應付_____________%工程材料款和施工工費的_____________%;當工期進度過半_______年______月______日,甲方即第二次付施工工費的______%。剩餘______%尾款待甲方對工程竣工驗收後結算。注:施工工費包括人工費。

  甲方在應付款日期不付款是違約行為,乙方有權停止施工。驗收合格未結清工程價款時,不得交付使用。

  第六條 工程工期

  1. 如果因乙方原因而延遲完工,每日按工費的______%作為違約金罰款支付給甲方,直至工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工,每延遲______日,以裝潢工程價款中人工費的______%作為誤工費支付給乙方。

  2. 由甲方自行挑選的材料、裝置,因質量不合格而影響工程質量和工期,其返工費由甲方承擔,由於乙方施工原因造成質量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不變。

  3. 在施工中,因工程質量問題、雙方意見不一而造成停工,均不按誤工或延遲工期論處,雙方應主動要求有關部門調解或仲裁部門協調、處理,儘快解決糾紛,以繼續施工。

  第七條 其他事項

  1. 甲方責任

  1 必須提供經物業管理部門認可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖,或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖,並向乙方進行現場交底。

  2 二次裝飾工程,應全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的傢俱、陳設物等,須採取必要的保護措施,均需與乙方辦理手續和承擔費用。

  2. 乙方責任

  1 指派一名工作人員為乙方工地代表,負責合同履行,並按合同要求組織施工,保質保量地按期完成施工任務。

  2 負責施工現場的安全,嚴防火災、佩證上崗、文明施工,並防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發生而影響他人。萬一發生,必需儘快負責修復或賠償。

  第八條 違約責任

  合同生效後,在合同履行期間,擅自解除合同方,應按合同總金額的______%作為違約金付給對方。因擅自解除合同,使對方造成的實際損失超過違約金的,應進行補償。

  第九條 爭議解決

  本合同履行期間,雙方如發生爭議,在不影響工程進度的前提下,雙方應協商解決。當事人不願通過協商解決,或協商解決不成時,可以按照本合同約定向人民法院提起訴訟。

  第十條 合同的變更和終止

  1. 合同經雙方簽字生效後,雙方必需嚴格遵守。任何一方需變更合同的內容,應經雙方協商一致後重新簽訂補充協議。如需終止合同,提出終止合同的一方要以書面形式提出,應按合同總價款的 10 %交付違約金,並辦理終止合同手續。

  2. 施工過程中任何一方提出終止合同,須向另一方以書面形式提出,經雙方同意辦理清算手續,訂立終止合同協議後,可視為本合同解除。

  第十一條 合同生效

  1. 本合同雙方蓋章,簽字後生效。

  2 本合同一式______份,甲乙雙方各執______份。

  甲方委託方:____________乙方承接方:__________________

  簽字:____________________委託代理人簽字:________________

  _____________年_____月___日_____________年_____月___日

  家庭房屋裝修合同範本常用版

  發包方:___________以下簡稱“甲方”

  承包方:___________以下簡稱“乙方”

  為維護雙方的權益,根據現行的法律、法規和規章,結合本工程的具體情況,簽訂本合同,並遵照執行。

  第一章 合同背景

  第一條 施工地點位於______________市________區_____路_____棟_____號_____室,以下簡稱“該房屋”。該房屋竣工驗收合格,並已交付使用。

  第二條 甲方委託乙方施工,使房屋安全、衛生、美觀、適於居住、方便生活、令人心情愉悅。

  第二章 施工單位資格

  第一條 乙方是經過工商行政管理機關核准登記的企業法人,通過最近一次企業年檢,具有經建設行政主管機關審定的從事民用建築裝飾裝修工程的資質,資質等級符合本次施工的要求。乙方不具備營業資格或相應資質的,甲方有權終止本合同,乙方應當立即返還甲方已支付的費用,並賠償乙方損失。

  第二條 本合同簽訂前,乙方應向甲方出示《營業執照》、《資質證書》原件。

  第三章 施工內容

  第一條 該房屋屬_____結構,房型為_____房_____廳_____廚_____衛,建築總面積為________________平方米;施工的是其中的_____房_____廳_____廚_____衛,施工面積為________________平方米。詳見作為本合同附件一的《房型圖》中紅線匡定部分。

  第二條 施工內容和做法說明如下不夠可附頁:

  一廳:地面部分_____,牆面部分_____,天棚部分_____,門窗部分_____,其他_____;

  二房:地面部分_____,牆面部分_____,天棚部分_____,門窗部分_____,其他_____;

  三廚:地面部分_____,牆面部分_____,天棚部分_____,門窗部分_____,其他_____;

  四衛:地面部分_____,牆面部分_____,天棚部分_____,門窗部分_____,其他_____;

  五其他:地面部分_____,牆面部分_____,天棚部分_____,門窗部分_____,其他_____;前款沒有說明的,依作為本合同附件二的《裝修施工圖》確定。

  第四章 材料、裝置和價款

  第一條 施工使用的材料和裝置見作為本合同附件三的《主要材料報價單》、作為本合同附件四的《輔助材料報價單》,乙方的人工費見作為本合同附件五的《人工費報價單》。

  第二條 該房屋工程總價款為___________元,其中材料費___________元、人工費___________元、管理費___________元、設計費___________元、垃圾清運費___________元、稅金___________元、其他費用___________元。工程總價款是各分項價款的總和。

  前款所述的總價款和分項價款是乙方的預算價格。結算價格超出預算價格的,甲方按預算價格支付工程總價款;結算價格低於預算價格的,甲方按結算價格支付工程總價款。

  第三條乙方對材料費、人工費、管理費、設計費、垃圾清運費的報價,不得超過本合同簽訂時該費用的市場平均價格。

  乙方在本合同中的報價超過市場平均價格的,按市場平均價格結算。

  雙方對前款所述的市場平均價格有異議的,可以委託價格評估部門評估,價格評估部門的評估結論,雙方應當接受。

  第四條 乙方應在《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》中註明材料和裝置的名稱、生產廠廠名、廠址、品牌、型號、規格、等級、價格和數量。

  乙方提供並已經使用的材料和裝置與《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》的規定不符的,甲方有權選擇以下列方式之一處理,乙方應當接受:

  1甲方同意繼續使用的,乙方免收該材料和裝置的費用;

  2甲方不同意繼續使用的,乙方應當根據《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》的規定更換和重做,更換後的材料和裝置費減半收取,原工期不變。

  第五條 乙方應當提交說明書、保修單、環保說明書和購貨發票影印件,甲方要求與原件核對的,乙方應當同意。發票上應當載明產品名稱、品牌、型號、規格、等級、價格和數量。

  第六條 乙方提供的材料和裝置質量必須符合國家標準,有質量檢驗合格證明和有中文標識的產品名稱、規格、型號、生產廠廠名、廠址等,不得使用國家明令淘汰的建築裝飾裝修材料和裝置。

  乙方提供的材料和裝置必須符合國家環保標準,包括但不限於完工後的室內空氣質量,輻射、照明和噪音強度等指標,使甲方達到安全居住、生活的目的。

  乙方違反前兩款規定的,應當立即更換和重做,更換後的材料和裝置不再收費,原工期不變。

  第七條 甲方變更施工內容的,乙方應當同意。工期、總價款、《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》的內容相應變化的,經甲方書面確認後生效。

  第八條 該房屋的工程總價款為____________元,其中人工費__________元、稅金__________、其他費用__________元。

  第九條 甲方提供的材料、裝置,應當按時送到現場,乙方應辦理驗收手續。甲方提供的材料、裝置不符合國家標準的,乙方應在驗收後以書面形式向甲方提出,甲方仍表示使用,造成損失的,由甲方承擔責任。甲方供應的材料、裝置運抵現場,經乙方驗收後發生損壞的,乙方應當賠償。

  第十條 甲方提供的材料和裝置,均應用於本工程;未經甲方同意,乙方不得挪作他用。

  因乙方原因導致甲方提供的材料和裝置短缺或被更換的,乙方應按短缺材料和裝置的價款或材料和裝置被更換前後差價的10倍賠償甲方。

  第五章 付款方式

  第一條 工程款按以下方式支付:

  一本合同簽訂後,開工前______至______日,甲方支付相當於總價款______%的工程款;

  二完成______%的工程量之日後的______日內,甲方支付相當於總價款______%的工程款;

  三竣工驗收後______日內,甲方支付相當於總價款______%的工程款。

  四竣工驗收合格______年後或雙方約定的保修期滿,甲方支付相當於總價款______%的工程款。

  甲方支付工程款,乙方的業務員或施工人員收取的,視為乙方收取。

  第二條 因變更施工內容導致總價款增減的,甲方在竣工驗收合格之日支付或收取增、減部分的款項。

  第三條 雙方款項往來,均應出具收據。施工結束,甲方全額付清應付款項後,乙方應當出具合法發票。

  第三條 竣工驗收合格後,甲方有權留取相當於工程總價款的______%的保修基金。竣工驗收合格後一年內沒有發生工程質量問題的,甲方應將保修基金全額退還乙方。

  第六章 結算

  工程竣工,甲方驗收後對價款有異議的,可以要求不超過______日的核價期,核價期內,甲方有權暫停向乙方付款,乙方應當同意。甲方若委託第三方進行評估的,核價期至取得評估報告之日屆滿。

  甲方委託第三方評估價格的,以《主要材料報價單》和《輔助材料報價單》約定的價格作為計算總價款的依據,按照評估結果結算總價款,乙方應當同意。

  第七章 工程進度

  本工程於____________年_____月___日開工,____________年_____月___日竣工,工期為_____天。每日施工時間為_____時_____分至_____時_____分_____時_____分至_____時_____分休息。

  工期中施工時間內,乙方未施工的,不論工程是否竣工,未施工的每____日按延誤工期____日處理。不滿____日的按____日處理。

  第八章 施工

  第一條 乙方指派_____為工程駐工地代表,負責本合同的履行,包括根據要求組織施工,協調、處理由乙方負責的各項事宜。乙方對其指派的駐工地代表的行為均予認可。

  乙方更換駐工地代表的,應當書面通知甲方;甲方收到更換通知前,乙方對原駐工地代表的行為應當認可。

  第二條 乙方應當自行施工,未經甲方同意,不得將本工程轉包給任何第三方。

  第三條 工程執行DBJ08-62-97《住宅建築工程技術規程》、 DB31/T30-1999《住宅裝飾裝修驗收標準》,以及國家和本市建築行政主管部門制定的其他標準、質量評定驗收標準和雙方的約定。

  第四條 施工期間,甲方及其代表有權在現場檢視、瞭解、檢查施工情況,乙方應當配合;但甲方不得因此影響乙方施工。

  第五條 乙方應當按照工程建設強制性標準和其他技術標準施工,按照甲方認可的設計、施工方案和做法說明完成工程,確保工程質量,不得偷工減料。

  第六條 施工期間,甲方修改設計方案並相應地變更施工方案、增減施工內容的,應在變更的專案施工前通知乙方,乙方應當根據甲方的要求施工。

  甲方變更、增減施工專案的,應當與乙方簽訂作為本合同附件六的《工程專案變更單》。

  因甲方變更工種專案引起竣工日期和工程總價款變化的,按本合同的規定處理。

  第七條 乙方在施工中不得變更建築主體和承重結構,不得擅自折、改供曖、燃氣管線,或實施其他影響建築結構,危害使用安全,和超過住宅原設計標準的行為。

  甲方要求實施前款規定禁止的行為,乙方可以拒絕,但應當提供修改意見。

  第八條 乙方應當遵守施工安全操作規程,採取必要的安全防護和消防措施,保證作業人員安全,避免甲方房屋和其他財產的損失。

  乙方違反前款規定,造成損失的,應當賠償。

  第九條 施工中,不得侵佔公共空間,不得損害公共部位的設施。乙方違反前款的規定,引起相鄰糾紛和與物業公司及任何第三方的糾紛的,應當負責處理,造成甲方損失的,應當賠償。

  第十條 施工現場發生的水、電、煤氣、電話等公用事業費用由甲方承擔,但日平均支出超過以下限額的,超過的部分由乙方承擔:水費_____元/日,電費_____元/日,煤氣費_____元/日,電話費_____元/日。

  前款所述施工現場每日發生的各項公用事業費為施工期間該項費用的總額與施工天數的比值,以公用事業企業的付款通知或收據為認定費用的依據。

  第九章 驗收

  第一條 隱蔽工程完工後,乙方應在完工前三日書面通知甲方驗收,甲方應當按乙方通知的時間參加驗收。甲方不能按時驗收的,應當通知乙方另行安排時間。

  甲方無法及時驗收,可能導致乙方延誤工期的,乙方可以組織人員驗收,甲方應當接受驗收結果。甲方事後要求複驗的,乙方應當按要求辦理複驗,複驗合格的,複驗、返工費用由甲方承擔,工期予以順延。

  第二條 工程竣工後,乙方應在竣工前____日書面通知甲方驗收,甲方應自接到通知後____日內按照工程設計合同約定和相應的質量標準組織驗收,驗收合格的,辦理驗收移交手續,簽署作為本合同附件七的《工程質量驗收單》和作為本合同附件八的《工程結算單》。乙方應當出具作為本合同附件九的《住宅室內裝飾裝修質量保修書》。甲方在規定的時間內不能組織驗收的,應當及時通知乙方另定驗收日期,驗收合格的,甲方承認原竣工日期。

  第三條 乙方因施工質量問題導致甲方或第三方人身、財產損失的,不得因甲方已經或未按照本合同規定驗收,免除賠償責任。

  第十章 保修

  工程保修期____年。有防水要求的廚房、衛生間和外牆面的防滲漏為____年。保修期自竣工驗收合格之日起計算。

  第十一章 違約責任

  第一條 甲方違反本合同的規定,每逾期____日,應按逾期未付款金額的萬分之四向乙方支付違約金。

  第二條 乙方違反本合同的規定,每逾期____日,應當支付對方_________元-____元的違約金;但因甲方的原因或經甲方書面確認的變更施工專案等原因而延長工期的除外。

  第三條 乙方違反本合同的規定,甲方有權解除本合同,並要求乙方賠償損失。

  第四條 乙方違反本合同的規定,甲方有權要求乙方重做或解除本合同,原工期不變,造成甲方損失的,乙方應當賠償。

  第五條 甲方違反本合同的規定,造成乙方損失的,甲方應當賠償。

  第六條 本合同生效後,任何一方要求終止合同的,經結算已完成的工程款,提出終止合同的一方支付另一方相當於工程總價款____%的違約金後,本合同終止。

  第十二章 其他

  第一條 雙方因履行本合同發生爭議,協商不成的,選擇以下第_____種途徑解決:

  一向_____仲裁委員會申請仲裁;

  二向人民法院起訴。

  第二條 本合同正本一式____份,甲乙雙方各執____份。

  甲方簽字:________________ 乙方簽字:________________

  身份證號碼:________________ 法定代表人:________________

  委託代理人:________________ 委託代理人:________________

  身份證號碼:________________ 身份證號碼:________________

  地 址:_____________________ 地址:______________________

  電 話:_____________________ 電話:______________________

  郵 編:_____________________ 郵編:______________________

  ______________年_____月___日 ______________年_____月___日


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