醫療賠償申請書範文

　　隨著醫療制度改革和公民醫療消費質量意識的提高,患方賠償訴求漸呈上升趨勢,且賠償金額日益增大。那麼你知道怎麼寫的嗎?下面是小編為你整理的，希望對你有用!

　　篇1

　　申請人 ：

　　性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯絡電話：

　　被申請人：

　　地址： 聯絡電話：

　　法定代表人： 職務：醫院院長 聯絡電話：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

　　事實和理由

　　2014年10月 日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。2014年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。2014年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。2014年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據上述事實，申請人認為：

　　一，2014年10月日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大直徑超過3CM，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二，2014年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

　　此致

　　申請人：xuexila

　　日期：XX年XX月XX日

　　篇2

　　申請執行人：xx，女，漢族，xx年8月13日出生，xx班學生，住xx樓3單元12號。

　　法定代理人：xx，xx之母親，女，xx職工。聯絡電話：xx

　　被執行人：xx醫院，住所地：xx路189號。

　　法定代表人：xx，女，xx院長，黨委書記。聯絡電話：xx。

　　請求事項

　　1。強制執行生效的xx豫法民提字第xx號河南省高階人民法院民事判決書所列明的xx之款項。

　　2。本案執行費用由被告負擔。

　　事實與理由

　　申請人與被申請人醫療損害賠償一案，業經河南省高階人民法院於2011年9月14日作出2011豫法民提字第100號判決：xx市人民醫院於判決生效後十日內給付xx醫療損害賠償款26233.2元。

　　如果未按本判決指定的期限給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。現人民醫院拒絕給付金錢。為此，特申請你院給予強制執行。

　　此致

　　xx市華龍區人民法院

　　申請人：xx宇

　　法定代理人：xx

　　xx年9月28日

　　篇3

　　平羅縣衛生局：

　　本人魏光華2008年6月26日不慎將“右肱骨內髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫院外二科手術治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業醫師法》行醫、治療。

　　患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。

　　一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘

　　一、受平羅縣衛生局委託，由石嘴山市醫學會做出的醫療鑑定結論：“根據《醫療事故技術鑑定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬於四級醫療事故，醫方承擔主要責任。”

　　二、受平羅縣鑫源律師事務所委託，由石嘴山市第二人民醫院司法鑑定中心作出的鑑定結論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。”

　　申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定：“雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當製作協議書。

　　協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因，雙方

　　當事人共同認定的醫療事故等級及協商確定的賠償金額等，並由雙方當事人在協議書上簽名。”

　　請求事項：

　　1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的上級主管部門平羅縣衛生局製作賠償協議書，並陳述醫療事故的原因。

　　2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。

　　3、請求平羅縣中醫院法定代表在協議書上簽名蓋章。

　　申請人：xuexila

　　日期：XX年XX月XX日