急性有機磷農藥中毒誤診分析

      典型的有機磷中毒診斷並不難，但病史不清、症狀不典型者早期往往被誤診。為提高臨床診斷率和治癒率，現將近年來本院搶救的有機磷農藥中毒病例150例中誤診的14例作一回顧性分析。
        1　臨床資料
        1.1 一般資料：誤診14例患者中，男6例，女8例。年齡最小5歲，最大48歲，平均年齡22歲。就診時間最短5小時，最長36小時，平均19小時。
        1.2 中毒農藥及接觸史：甲胺磷中毒患者4例、敵敵畏中毒者6例、1605中毒者4例。14例患者均有有機磷農藥接觸史，包括床鋪及衣物滅蟲者6例，農藥噴灑儲存小麥5例、內衣裡面塗抹農藥藥液或用農藥稀釋液浸泡內褲滅蝨3例。
        1.3 誤診疾病及誤診時間：14例患者中誤診為食物中毒5例，支氣管肺炎、肺水腫，癔病1例，中樞神經系統疾病、昏迷待查各1例。誤診時間：最短2小時，最長者48小時。
        2 　誤診原因分析
        2.1 病史不清或詢問病史不詳細：病史不清或詢問病史不詳細是造成誤診的重要原因之一。如有1例一家5口人飯後約2小時相繼出現頭暈、噁心、嘔吐，伴腹痛、腹瀉，來本院診斷為“食物中毒”，給予對症治療不見好轉。24小時後一5歲男孩死亡，經反覆追問病史，家屬提供前所食麵粉是敵敵畏農藥噴灑後儲存的小麥加工而成，隨按有機磷農藥中毒處理，4人均痊癒出院。
另1例5歲男孩突然出現咳嗽、氣促乃至喘憋，立即就診。聽診兩肺可聞及少許乾溼性囉音，診斷為支氣管肺炎，經抗生素治療無效，且病情逐漸加重。經反覆詢問病史，瞭解到2小時前患兒所穿棉衣內面曾塗抹1605農藥原汁滅蝨，因而造成患兒患兒面板吸收中毒，此後把患兒棉衣換掉，反覆清洗全身面板，並按有機磷農藥中毒處理，患兒痊癒出院。
        2.2 症狀不典型：有些患者因各種原因吞服有機磷農藥，入院後有些有大蒜樣臭味，有些無大蒜樣臭味，病人否認有服農藥史，家屬認為是有機磷農藥中毒，可患者早期有無典型的有機磷中毒臨床表現。若接診醫生輕信患者主訴，往往會漏診：輕信家屬主訴，大量應用解毒藥，又可致藥物中毒。因此對於這些早期症狀不典型而不能明確診斷者，應進行血液膽鹼酯酶活力測定或常規插入胃管，抽出胃內容物進行檢測，則有利於明確診斷。
        2.3 體格檢查不全面：系統的查體是避免漏診、誤診的重要手段，某些體徵可以給診斷提供可靠的依據。如有一戶人家，父母晨起發現其16歲的女兒不省人事，呼之不應，遂將其急送本院。經反覆詢問病史，無異常發現。患者以往身體健康。查體；病人呈昏迷狀態，呼吸急促，雙瞳孔直徑為2毫米，對光反射遲鈍。雙肺散在乾溼性囉音；以昏迷原因待查收住入院。在給病人導尿時發現其下腹部及雙側臀部面板散在大小不等的水泡，追問其原因時，患者母親供認，因女兒（陰毛處）有蝨子寄生，曾用敵敵畏稀釋液浸泡內褲，由此得以確診。經按有機磷農藥中毒搶救10天，患著痊癒出院。
        2.4 忽略了瞳孔和膽鹼酯酶活性的變化：瞳孔縮小和膽鹼酯酶活性降低是有機磷農藥中毒的特異性改變，一些經面板吸收中毒的患者早期表現不明顯，常常是誤診的原因之一。如一女性患者，35歲，平素有神經衰弱史。病前曾為果樹噴灑1605農藥，此後覺頭暈，乏力、四肢不自主的抽動而來本院就診。查體無明顯異常發現，血液膽鹼酯酶活力值正常，診斷為癔病，給予對症處理。6小時後病人瞳孔縮小如針尖大小，面板出汗，雙肺佈滿溼性囉音，複查膽鹼酯酶活性降低而確診。按有機磷農藥中毒搶救而愈。
        2.5 對各種農藥中毒表現認識不足：近年來在農藥方面開發和引進了一些農藥新品種和多種復和農藥，而基層醫務人員還不瞭解這些農藥的特性和複合農藥的組成成分，導致誤診時有發生。 
        通過以上分析，筆者認為，臨床上凡遇到原因不明的頭痛、頭暈、抽搐、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽、憋氣、心律失常、昏迷等病例，應想到有機磷農藥中毒的可能性，要詳細追問病史，認真查體，仔細觀察瞳孔和膽鹼酯酶變化，以防誤診而延誤搶救時機，從而造成不良後果。

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