胸椎間盤突出症誤診分析

     胸椎間盤突症的患病率約為百萬分之一［1］,僅佔脊柱所有椎間盤突出的0. 25%～0.75%［2］。本病一旦發病，脊髓壓迫多為進行性發展，致殘率相對較高，多數需要手術治療，早期診斷顯得尤為重要，但其臨床表現多樣且缺乏特異性，易致誤診。現將3例胸椎間盤突出誤診病例報告如下。
        1臨床資料
        病例一:男，39歲，左足背伸無力，足下垂2年，無外傷史，在當地醫院診斷為“左側腓總神經”行左腓總神經探查術，術後症狀無改善並加重。查體:左外踝淺感覺減退，左脛前肌及足足母長伸肌肌力0級, 左腓骨長、短肌肌力1級，左側膝反射消失，右側感覺、肌力正常。髕陣攣、踝陣攣未引出，雙側Babinski徵陰性，雙側直腿抬高試驗陰性及股神經牽拉試驗陰性。胸椎MRI檢查後確診為胸11-12椎間盤突出症, 行後外側經關節突入路胸椎間盤切除及椎間植骨融合內固定術。術後3天,佩戴支具下床治動,隨診22個月，左下肢感覺正常，肌力部分恢復。
        病例二:女，45歲，腰痛2個月，伴左下肢麻木、無力1個月，查CT ***腰3 ～骶1 ***示：腰4-5椎間盤突出，於門診診斷為“腰4-5椎間盤突出症”，行牽引及按摩治療後腰痛症狀緩解，左下肢麻木、無力加重。查體：左足跟、左膕窩處針刺痛覺較對側減退，左足足母長伸肌肌力4級。雙側膝反射正常，左側跟腱反射消失，右側跟腱反射減弱，雙側髕陣攣及踝陣攣未引出，雙側Babinski徵陰性。雙側直腿抬高試驗陰性及股神經牽拉試驗陰性。胸椎MRI示：胸12-腰1椎間盤突出。確診為胸12-腰1椎間盤突出症。行後外側經關節突入路胸椎間盤切除及椎間植骨融合內固定術。術後5天，佩戴腰圍下床治動，隨診16個月，左下肢感覺正常，肌力完全恢復。
        病例三:女，56歲，走路踩棉花感4月，無確切感覺平面,雙下肢張力增高，查CT（頸椎）示：頸5-6椎間盤膨出，於當地門診診斷為“頸椎病”,保守治療3個月無好轉，行走困難加重致雙下肢不能行走1月。查體：頸椎活動範圍正常,壓頸試驗及臂叢神經牽拉試驗陰性，雙側霍夫曼徵陰性。臍水平以下針刺覺減弱，雙下肢肌力正常，雙下肢肌張力顯著增高，雙側膝反射、跟腱反射增強，雙側Babinski徵陽性，左側踝陣攣陽性，右側陰性。查胸椎MRI示：胸6-7椎間盤突出，同水平椎管狹窄。確診為胸6-7椎間盤突出症。行後路全椎板切除減壓，經關節突入路胸椎間盤切除術。術後5天，佩戴支具下床治動，隨診12個月，肌張力正常，正常下地行走。
        2結果
        隨訪12～22個月，按Otani分級法[3]評價手術療效：優，術後無症狀，活動完全正常者，病例二；良，輕度無力或痙攣強直，能參加日常工作者，病例一、三。
        3討論 
        胸椎間盤突出症臨床上少見，以軀體感覺障礙、下肢無力及感覺障礙、膀胱括約肌功能障礙等為常見表現。由於突出節段不同，相應壓迫脊髓部位不一樣，可能受累的神經是脊髓胸段、腰骶膨大、脊髓圓錐或馬尾神經，導致本病症狀、體徵多樣，缺乏特異性。既可以表現為上運動元損害，需同椎管內腫瘤、頸椎病等鑑別，如病例三；又可表現為下運動元損害，需同腰椎間盤突出症，神經損傷等鑑別，如病例一、二；或者同時出現上、下運動神經元損害。
      胸椎間盤突出症症狀和體徵無特異性，如胸椎管狹窄，後縱韌帶及黃韌帶骨化、結核和腫瘤等疾病均可能有上述表現，所以診斷需要臨床表現結合影像學檢查。X線片可以觀察後縱韌帶及黃韌帶骨化，椎間隙變窄、間盤鈣化等退行性改變，以及排除腫瘤結核等疾病，但不能明確診斷。CT及二維重建可以分別從橫斷面，矢狀面瞭解骨性結構，可直接顯示椎間盤突出的部位、有無鈣化, 並可清楚顯示小關節增生、黃韌帶或後縱韌帶肥厚骨化所造成的狹窄。MRI是避免胸椎間盤突出症誤診的最有效輔助檢查，它能夠三維成像，顯示病變椎間盤及其對硬膜囊脊髓和脊神經結構壓迫的程度，以利明確診斷併為手術方法的選擇提供幫助。但MRI檢查顯示有胸椎間盤突出的病例中亦有較高比例患者可無任何症狀與體徵［4］。因此;對於胸腰段椎間盤突出症的診斷須遵循症狀、體徵、影像學三者相符合的原則［5］。本組3例均有症狀、體徵和早期影像學檢查不相符合之處，特別是影像學有陽性發現時易造成誤診。當出現臨床表現和常規影像學檢查不相符合時，可考慮行胸段MRI檢查，明確診斷。
        本組病例均行後外經關節突入路胸椎間盤切除術，該術式手術操作相對簡單, 手術較易地達到椎間盤突出的部位, 減壓徹底，並可在術後最大程度地保留脊柱的穩定性，治療效果好, 併發症少［6］。對於胸椎間盤切除後是否需固定存在爭議。我們考慮病例三病變位於中胸椎，胸廓穩定性較好，且術式對穩定性破壞小，未行植骨融合內固定；病例一、二病變變位於下胸椎，胸廓穩定性下降且活動度增大，行植骨融合內固定術，增加生物力學穩定性。本組3例患者術後恢復良好，均未出現併發症。 
參考文獻
[1]Russell T. Thoracic intervertebral disc protrusion: experience of 67 cases and review of the literature［J］.Br J Neurosurg，1989;3***2***:153
［2］Fessler RG, Sturgill M.Review: complications of surgery for thoracic disc disease[J]. Surg Neurol，1998,49***6***:609
［3］Otani K, Yoshida M, Fujii E，et al. Thoracic disc herniation. Surgical treatment in 23 patients[J]. Spine, 1988,13***11***:1262
［4］陳仲強. 胸腰段椎間盤突出症的診斷與治療［J］. 醫師進修雜誌***外科版***, 2004, 27（11）:3
［5］齊強，劉寧，陳仲強等. 胸腰段椎間盤突出症診斷的臨床研究［J］.中國微創外科雜誌，2006，6（2）：125
［6］李寶俊, 孫亞澎, 丁文元等.胸椎間盤突出症後外側入路與後正中入路手術的併發症分析［J］.中國矯形外科雜誌，2009，17（3）：172

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