運用中藥治療女性黃褐斑的臨床研究

　　黃褐斑是由多種因素引起的侷限性、獲得性色素沉著性面板病。臨床表現為面部對稱分佈、邊界清楚的黃褐色斑片。多好發於中青年女性，呈慢性經過。此病雖無明顯自覺症狀，但嚴重影響患者顏面美，給其精神和生活方面帶來諸多煩惱和痛苦，甚至造成身心障礙。該病發病率高，易診難治。

　　黃褐斑發病原因十分複雜，現代醫學研究認為黃褐斑與內分泌失調、妊娠、口服避孕藥、子宮卵巢疾病、日光照射等因素有關。多數學者認為女性黃褐斑患者的發病與內分泌功能紊亂，下丘腦-垂體-卵巢軸失衡有顯著關係，故治療多從調整內分泌方面入手。祖國醫學認為黃褐斑是體內臟腑功能失調的一種外在區域性表現，其病位在皮，病因在內，應採取“外病內治”法[1]。

　　我們通過長期治療黃褐斑，結合多年臨床經驗，並在大量前期研究的基礎上，認為部分女性黃褐斑是由於衝任失調引起的，採用根據基礎體溫通過中藥人工週期方法治療衝任失調型黃褐斑，療效肯定、安全、不易復發，較為滿意。本研究運用中藥人工週期方法治療黃褐斑，並與西藥氨甲環酸治療組做對照，通過觀察臨床療效並檢測血清性激素水平，進一步瞭解女性黃褐斑與內分泌的關係，探討中藥人工週期方法治療黃褐斑的機理。

　　為此將2009年1-12月期間在浙江中醫藥大學附屬第三醫院面板科就診、臨床診斷為黃褐斑、中醫辨證為衝任失調型的60例患者，分為治療組與對照組，並將其療效作分析比較。現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　1.1.1 病例來源

　　入選的60例患者為2009年1-12月期間在浙江中醫藥大學附屬第三醫院面板科門診就診的女性患者。全部符合黃褐斑的診斷標準。

　　1.1.2 診療標準

　　1.1.2.1 診斷標準

　　參照“中西醫結合學會面板性病專業委員會色素病學組2003年12月制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準***2003年修訂稿***》”制定。

　　西醫診斷標準：***1***面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，通常對稱性分佈，無炎症表現及鱗屑。***2***無明顯自覺症狀。***3***女性多發，主要發生在青春期後。***4***病情可有一定季節性，常夏重冬輕。***5***排除其他疾病***如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等***引起的色素沉著。

　　1.1.2.2 納入標準

　　根據《中藥新藥臨床研究指導原則》***2002年中國醫藥科技出版社出版***制定的納入標準。***1***發病原因與妊娠有關。***2***伴有月經不調***月經後期、月經先後不定期、月經過少、閉經***。***3***查血清生殖激素全套異常者。***4***經前兩乳作脹、性情易怒、煩躁不安。***5***經前頭痛。***6***經前失眠。***7***舌質紫暗瘀斑。***8***脈弦或細澀。

　　凡具備以上四項者可辨為衝任失調型面部黃褐斑。

　　1.1.2.3 療效判定標準

　　基本治癒:肉眼視色斑面積消退>90%，顏色基本消失;評分法計算，治療後下降指數≥0.8。顯效:肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡;評分法計算，治療後下降指數≥0.5。好轉:肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡;評分法計算，治療後下降指數≥0.3。無效:肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯;評分法計算，治療後下降指數≥0。

　　1.1.2.4 評分方法和標準

　　***1***皮損面積評分:0為無皮損;1為面積<2cm2;2為面積2～4cm2;3為皮損面積>4cm2。***2***皮損顏色評分:0為正常膚色;1為淡褐色;2為褐色;3為深褐色。***3***總積分=面積評分+顏色評分。***4***評分法下降指數計算方法:下降指數=***治療前總積分-治療後總積分***/治療前總積分。

　　1.1.3 分組方法

　　採用隨機化、對照的原則進行分組。60例隨機分成中藥治療組和氨甲環酸對照組。治療組30例，年齡28～51歲，病程0.25～21年;對照組30例，年齡29～50歲，病程0.3～15年。

　　1.2 治療方法

　　1.2.1 治療組

　　***1***治療組選用藥物***根據基礎體溫，週期性運用中藥治療。***①月經後期***卵泡期***以六味地黃湯合青蒿鱉甲湯加減。②經間期***排卵期***以促排卵湯加減。③經前期***黃體期***以二仙湯合金匱腎氣丸加減。④月經期以桃紅四物湯加減。***2***用藥方法：煎出液200ml，口服，每日2次，飯後服用。

　　1.2.2 對照組

　　***1***對照組選用藥物：氨甲環酸片***商品名：妥賽敏;生產廠名稱：DALLCHI SANKYO PROPHARMA CO,LTD,Shizuoka Plant;規格：0.5g/片***。***2***用藥方法：0.25g，口服，tid。

　　1.2.3 療程

　　兩組治療期間不用其他藥物，3個月經週期為1個療程，治療1個療程後評價療效。

　　1.2.4 實驗室指標

　　患者在月經後3～7天內採血，均於早晨8：00～9：00空腹抽取靜脈血。兩組患者分別於治療前和治療後各測定生殖激素1次。

　　1.2.5 觀察專案

　　***1***觀察治療前、治療後黃褐斑面積變化情況。***2***觀察治療前、治療後黃褐斑顏色變化情況。***3***評分下降指數計算方法見上文。每週複診記錄色素變化情況，加減處方，比較兩組療效。觀察治療前後檢測血清中六項性激素***sexhormone，SH***水平的變化。***4***觀察病人自測的基礎體溫。***5***觀察兩組黃褐斑患者兼症的改善情況。

　　1.2.6 統計學方法

　　觀察資料以均數±標準差***x±s ***表示，採用t檢驗，計數資料採用卡方檢驗。資料處理使用SPSS16.0R軟體包。

　　2 結果

　　2.1 兩組黃褐斑的臨床療效比較

　　治療組30例，有效率為86.7%，對照組30例，有效率為63.3%。兩組比較差異有顯著性，治療組優於對照組***P<0.05***。

　　2.2 兩組血清性激素水平變化

　　兩組治療前後血清性激素水平比較

　　2.3 對黃褐斑患者兼症的改善情況分析

　　見表3。而對照組氨甲環酸片對黃褐斑的兼症無明顯改善作用。表3 治療組對黃褐斑患者兼症的改善情況

　　2.4 不良反應

　　治療期間治療組未見不良反應，對照組有1例患者停藥3個月後復發，有2例患者感覺月經量較前明顯減少。

　　3 分析與討論

　　3.1 黃褐斑與性激素的內在聯絡

　　現代醫學認為黃褐斑致病的主要原因是內分泌失調，許多因素可影響黑素細胞合成黑素，性激素的水平異常是常見的原因之一。人體具有激素分泌功能的器官，如腦垂體、腎上腺皮質、卵巢等分泌的激素都可以直接作用於黑素細胞。許多國內外醫學家在臨床研究中發現：黃褐斑的發生與體內激素的變化有關,如孕婦易出現面部色斑,這種色斑有些會在產後長期存留形成頑固的黃褐斑[3，4]。林新瑜等[5]報告女性黃褐斑患者血清FSH***促卵泡素***、LH***促黃體素***、E2***雌二醇***水平明顯增高，T***睪酮***水平顯著降低，P***孕酮***、PRL***血清泌乳素***含量正常，提示女性黃褐斑發病與內分泌功能紊亂，下丘腦-垂體-性腺軸***HPA軸***失衡有關。萬苗堅等[6]報告女性黃褐斑患者血清E2水平增高，血清FSH、LH、P、PRL與對照組比較差異無顯著性。李健等[7]觀察研究發現女性黃褐斑患者血清FSH、LH、E2、P水平明顯高於對照組。以上研究表明內分泌因素在女性黃褐斑患者的發病中起著重要作用。

　　我們在臨床觀察中也發現了部分女性黃褐斑患者的血清E2或FSH等水平高於正常範圍值，這與一些學者的研究結果相吻合。由此看來，黃褐斑的發病與體內的性激素水平有聯絡。本課題的研究結果顯示了中藥人工週期療法能夠降低黃褐斑患者血清中異常增高的E2、FSH的水平，使紊亂的性激素水平恢復至正常。說明了中藥人工週期療法治療黃褐斑也是有實驗依據的，它具有調節內分泌和平衡激素水平的作用。此外，在黃褐斑的臨床治療過程中也可以將性激素水平作為治療黃褐斑的參考指標，具有一定的指導意義。同時中醫中藥辨證治療還可以祛除患者各種不適的兼證。

　　西藥氨甲環酸片的治療可在較短的時間***約在1個月至1個半月***內部分改善黃褐斑的症狀，但治療兼症效果不明顯，且可能出現月經量少、頭暈、胃脘不適等副作用。部分患者在停藥2～3個月後黃褐斑有復發現象。中藥組與之相比就體現出了優勢。

　　3.2 衝任失調與黃褐斑的關係

　　衝任失調是指女性衝任二脈的功能失調，衝任兩脈都屬於經脈的奇經八脈，任脈為“陰脈之海”，任主胞胎***子宮和卵巢***。衝脈為“十二經脈之海”，與女子月經及孕育功能關係密切。衝任失調是指它們的功能出現了障礙。黃褐斑好發於中青年婦女，面部出現黃褐斑的同時，又常伴有經期錯後，經行腹痛，經色黯紫、血塊等衝任瘀血的證候。中醫理論認為：衝為血海，任主陰脈，衝任兩脈主潤十二經氣血，並上注於面。衝任二脈調和，月經正常。衝任失調，經氣阻滯，氣血失和，氣血不足以上榮於面，肌膚失養，面生褐斑。由此可見，衝任二脈的經氣逆亂或失調是形成黃褐斑的主要病因。因此，許多學者針對這一病因，均從調理衝任，活血理氣方面來治療黃褐斑。

　　3.3 基礎體溫在臨床中的指導意義

　　基礎體溫***BBT***是指有正常月經週期的女性，在每天睡足5～8h,醒後未起床、未活動時,將體溫表置於舌下5min所測得的體溫。正常的基礎體溫是月經來潮第1天起在36.5℃以下,維持14～15天,排卵期時體溫則降低0.2℃～0.3℃，排卵後因孕激素的致熱作用，基礎體溫即上升0.3℃～0.5℃，均在36.5℃以上維持14～15天，如果未受孕，則月經來潮,基礎體溫下降至36.5℃以下。把這一週期的體溫描記在方格座標紙上連線起來,會出現有規律的雙相曲線，即排卵期的低相、排卵後的高相。它間接反映成熟女性卵巢內分泌功能，在卵巢分泌的性激素影響下呈週期性的波動。

　　月經週期的生理、病理變化，均可由基礎體溫反映於外。基礎體溫的變化與女性體內陰陽氣血的變化有關，尤其與月經週期“腎-天癸-衝任-胞宮軸”的陰陽消長轉化及氣血活動密切相關[8]。發育成***女的基礎體溫受卵巢分泌的性激素影響而呈週期性波動，因此它能間接地反映女性卵巢的功能，同時,基礎體溫的變化亦能將月經週期的陰陽消長變化表露於外。BBT的雙相變化規律實為中醫陰陽辨證理論的很好體現。它的雙相性又有助於辨別月經週期的各個階段。我們也正是藉助於基礎體溫的雙相性來判斷患者就診時處於月經週期的哪一階段來指導用藥。

　　BBT除了能確定月經的不同分期以外，同時也可作為客觀療效指標指導臨床實踐中辨證施治。運用中藥人工週期療法，順應女性陰陽氣血消長變化規律,審時用藥，在月經週期的不同階段，根據BBT來調理內分泌，如中藥促排卵、中藥增加黃體功能、中藥促使子宮內膜剝脫等等，改善和治療黃褐斑。治療效果除了患者自覺黃褐斑的症狀改善或消除外，月經週期、月經量調至正常，伴隨症狀也可消失，更可在患者每月測試的基礎體溫治療前後的變化中得到客觀的證實，起到事半功倍的效果。

　　3.4 中藥人工週期療法的應用

　　現代醫學使用雌孕激素來調節紊亂的月經週期或週期性補充雌孕激素形成月經週期，臨床上稱為人工週期療法[9]。中藥人工週期療法是按照中醫婦科學的基礎理論，結合月經週期的行經期、經後期、經間期、經前期不同時期的陰陽轉化、消長節律，採用週期性用藥的治療方法。

　　其特點是根據月經週期中卵巢的週期性變化,將辨證論治與週期性辨證用藥相結合。中藥人工週期療法是1963年江西符式矽教授等創立的治療排卵功能障礙及月經病的週期療法，是在祖國醫學關於“腎主生殖”、生殖與腎氣-天癸-衝任-胞宮之間平衡、中醫辨證論治的理論基礎上，吸收現代醫學卵巢週期性變化及對子宮功能的影響而創立的週期性用藥療法，即分別相當於卵泡期、排卵期、黃體期、行經期選方用藥。在月經週期的不同階段，選用不同調節衝任的治法及方藥，來調整臟腑氣血陰陽至正常水平的動態平衡，以期恢復腎-天癸-衝任-胞宮的功能，使衝脈充盛,任脈通暢,二者互相滋助。

　　由於黃褐斑的發生與女性生殖系統關係密切，故我們在臨床上根據基礎體溫運用中藥人工週期方法治療女性衝任失調型黃褐斑，效果明顯，副作用小，不易反彈和復發。且很多不適伴隨症狀同時減輕或消失，不失為一種治本之法。而西藥對照組部分患者出現月經量減少等副作用，停藥後黃褐斑易復發，且不能改善伴隨的兼症，與之相比就充分體現出了中藥人工週期療法治療黃褐斑的優勢。