為什麼會鼻子突然流鼻血

概述

鼻衄又稱鼻出血，是臨床常見症狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經鼻腔流出者。

流鼻血的病因

原因複雜，大致可分為兩類：

***一***區域性原因

1.外傷。

2.氣壓性損傷。

3.鼻中隔偏曲。鼻中隔穿孔也常有鼻衄症狀。

4.炎症：①非特異性炎症：乾燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、急性鼻炎、急性上頜竇炎等，常為鼻出血的原因。②特異性感染：鼻結核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜潰爛，易致鼻出血。

5.腫瘤。

6.其他：鼻腔異物、鼻腔水蛭，可引起反覆大量出血。在高原地區，因相對溼度過低、而多患乾燥性鼻炎，為地區性鼻出血的重要原因。

***二***全身原因

1.血液疾病：①血小板量或質的異常。②凝血機制的異常。

2.急性傳染病。

3.心血管疾病：①動脈壓過高：如高血壓、動脈硬化症、腎炎、伴有高血壓的子癇等。②靜脈壓增高：如二尖瓣狹窄、胸腔或縱隔和頸部巨大腫塊、肺氣腫、肺水腫及支氣管肺炎等。

4.維生素缺乏：維生素C、K、P及微量元素鈣等缺乏時，均易發生鼻出血。

5.化學藥品及藥物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破壞造血系統的功能引起鼻衄。長期服用水楊酸類藥物，可致凝血酶原減少而易出血。

6.內分泌失調：代償性月經、先兆性鼻出血常發生於青春發育期，多因血中雌激素含量減少，鼻粘膜血管擴張所致。

7.遺傳性出血性毛細血管擴張症，肝、腎慢性疾病以及風溼熱等，也可伴發鼻出血。

流鼻血的診斷

出血可發生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下區最為多見，有時可見噴射性或搏動性小動脈出血。鼻腔後部出血常迅速流入咽部，從口吐出。一般說來，區域性疾患引起的鼻出血，多限於一側鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側鼻腔內交替或同時出血。過前鼻鏡檢查不能發現出血部位，如出血不劇，可行後鼻鏡或光導纖維鼻咽鏡檢查。鼻竇內出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了尋找出血點外，並作必要的全身檢查***測量血壓、血常規檢查、出血時間及凝血時間測定、毛細血管脆性試驗及血小板計數等***。有時尚須與有關科室共同會診，尋找病因。

***1***單側鼻衄

一側鼻孔出血，見於外傷、鼻腔感染、區域性血管損傷、鼻咽癌、鼻中隔偏曲。

***2***雙側鼻衄

多由全身性疾病引起，如某些發熱性傳染病***流行性出血熱，傷寒等***、血液系統疾病***血小板減少性紫癜、再障性貧血、白血病、血友病***、高血壓、肝脾疾患，維生素C或K缺乏等。

不同年齡鼻衄辨病：

***1***小兒

小兒一側鼻孔流膿血涕，且有惡臭，要考慮到鼻腔異物。因某些小兒有將黃豆、花生米、鈕釦等異物納入鼻腔的習慣。

***2***青年期

青春期女性週期性鼻衄，應考慮到子宮內膜異位症，即中醫的倒經***月經表現為鼻流血形式***。青年期大量鼻衄，要慮及鼻咽纖維瘤。

***3***中年以上

中年以上鼻衄，不能忘記鼻咽癌。

***4***老年人

老年人的鼻衄多與動脈硬化和高血壓有關。老年人在血壓急速升高時會發生鼻衄，可視為發生腦血管意外***中風***的訊號。

鼻衄在日常生活中正因為其常見，所以往往未引起人們的重視。對於出血不止的鼻衄，人們往往因出血太多而會去醫院就診。而對於出血不多或鼻涕中帶血絲者，人們往往會簡單地以為“上火”，而不予理睬，或自服清熱祛火藥。其實對於血性鼻涕尤其要警惕鼻咽癌的可能性。鼻咽癌是我國常見的癌症之一。華人罹患鼻咽癌的機會是白人的5倍。此病多發生於成年人，其發病原因與遺傳、病毒、環境等因素有關。鼻咽癌早期症狀為：吸涕帶血或擤鼻涕出血，特別是早晨起床第一次鼻涕中帶血絲或小血塊，頸側腫塊、耳鳴、聽力減退、頭痛。所以當發生血性鼻涕，應儘早做鼻咽部檢查，以明確診斷。

流鼻血的治療

鼻出血屬於急症，治療時應首先維持生命體徵，儘可能迅速止血，並對因治療。

1.一般處理

首先對緊張、恐懼的患者和家屬進行安慰，使之鎮靜，以免患者因精神因素引起血壓升高，使出血加劇，並及時測血壓、脈搏，必要時予以補液，維持生命體徵平穩。如患者已休克，則應先針對休克進行急救。詢問病史時，要詢問以下情況：哪一側鼻腔出血或哪一側鼻腔先出血，出血的速度和出血量，過去有無反覆鼻出血，此次出血有無誘因，有無其他伴隨症狀等。

2.尋找出血點

根據具體情況，進行鼻腔區域性和全身檢查。檢查鼻腔時清除鼻腔內凝血塊，應用1%***及地卡因充分收縮並麻醉鼻黏膜，儘可能找到出血部位，以便準確止血。如有條件，最好是在鼻內鏡下尋找出血點，並實施止血治療。

3.鼻腔止血方法

根據出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因，選擇不同的止血方法。

***1***指壓法患者可用手指捏緊雙側鼻翼或將出血側鼻翼壓向鼻中隔10～15分鐘，也可用手指橫行按壓上脣部位，同時冷敷前額和後頸部。此方法適用於出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中發生鼻出血可採取此方法。

***2***區域性止血藥物適用於較輕的鼻腔前段出血，此方法簡單易行，患者痛苦較小。對於出血區域，可應用棉片浸以1%***、1‰腎上腺素、3%過氧化氫溶液或凝血酶，緊塞鼻腔數分鐘至數小時，可達到止血的目的。

***3***燒灼法常用的有化學藥物燒灼和物理燒灼***包括電燒灼、鐳射燒灼和微波燒灼等***。位於鼻中隔前下方的出血，在充分收縮和麻醉鼻黏膜後，出血部位明確可見，可用卷棉子蘸少許30%～50%硝酸銀或30%三氯醋酸燒灼出血點，壓在出血點處片刻直至區域性形成白膜。

***4***前鼻孔填塞術前鼻活動性出血劇烈或出血部位不明確時可應用。

凡士林油紗條前鼻孔填塞術是傳統的止血方法，多數鼻出血患者填塞後可止血，少數患者需行反覆填塞或進一步行後鼻孔填塞術。凡士林油紗條填塞時可從鼻腔頂部由上向下摺疊逐層填緊，也可由鼻底向鼻腔頂部填塞，填塞時要有一定的深度和力度，切忌將紗條全部堆在前鼻孔處。填塞完畢後，應檢查是否仍有血經後鼻孔流***咽。視情況決定鼻腔填塞物取出時間，對於出血劇烈或有血液病的患者應適當延長填塞時間，在填塞過程中應給予患者抗生素治療，以防鼻腔鼻竇併發感染。

凡士林油紗條前鼻孔填塞術目前廣泛應用於鼻出血治療，但患者痛苦較大，易復發，目前有許多改良的方法，如：①止血套填塞術將塗有油劑或軟膏的指套置入鼻腔，然後用紗條做套內填塞，此方法在填入及取出紗條時痛苦較小。②氣囊或水囊壓迫止血法用橡皮膜製成各種形狀的止血氣囊，置於鼻腔出血部位，套內充氣或充水壓迫止血。③其他可選用其他的填塞止血材料，如膨脹海綿、藻酸鈣纖維等，適用於鼻黏膜瀰漫、較小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的優點。

***5***後鼻孔填塞術前鼻孔填塞後出血仍不止，向後流入咽部或從對側鼻腔湧出，應選擇後鼻孔填塞術。①經典的後鼻孔填塞術將一根細的導尿管從出血側鼻底放***咽並拉出口腔，將後鼻栓塞球的絲線系在導尿管尖端，一手將後鼻栓塞球送***腔，另一手逐漸拉動導尿管使後鼻栓塞球進入後鼻孔，然後進行油紗條前鼻填塞，再將絲線系在一個紗布捲上，並固定在患者的前鼻孔。後鼻孔填塞的操作較複雜，患者痛苦較大，一般需留院觀察，並給予足量抗生素預防感染，每日需檢查軟顎及前鼻孔處有無紅腫，並觀察患者的呼吸及進食情況，一般可填塞3～7天。②氣囊或水囊填塞法用帶通氣管的氣囊***Foley管***作後鼻孔填塞，不僅可明顯減輕患者痛苦，且能大大降低併發症的發生。大多學者認為Foley管的應用使後鼻孔栓塞簡單可行，在急症處理中有明顯的優勢。患者可取任何體位，操作簡便，止血迅速，患者身體損害小，治療效果好，氣囊壓力大小可由注入液體控制，可隨意調節，對鼻黏膜刺激小，損傷輕，而且容易掌握應用。

***6***經鼻內鏡止血法隨著耳鼻喉器械的進步，近年來鼻內鏡下探查出血部位並行電凝止血的方法取得了顯著的效果，並得到廣泛的應用，其有效率可達90%以上，優點在於對鼻腔各部，尤其是前鼻鏡不易觀察的上部、後部及鼻咽部等深在、狹窄區域明視下止血，準確可靠，相對於凡士林油紗條填塞，極大地減少了對鼻黏膜的損傷，患者痛苦小。止血後不需特殊護理，可不需住院治療，併發症少。缺點是費用較高。

***7***動脈栓塞影像學檢查技術的快速發展對嚴重鼻出血的診治提供了幫助，通過數字剪影血管造影***DSA***技術，可對出血部位定位並對該部位的血管進行栓塞治療。其方法是經股動脈穿刺置入導管，選擇性地置於動脈主幹，行造影並觀察頸外動脈分支，在確定出血的血管分支後，自導管內注入栓塞劑即可止血。動脈栓塞可應用於：難以控制的原發性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內動脈-海綿竇瘻、頸內動脈破裂及鼻咽纖維血管瘤出血等。該方法可直接顯示出血部位和原因，止血效果迅速、見效快，縮短了治療時間。在出血量大的危急情況下，數字剪影血管造影栓塞術是一種有效的搶救措施。但動脈栓塞治療鼻出血需要一定的裝置和條件，技術要求較高，患者的花費也較大。對於過敏體質、嚴重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全者為禁忌，因此要嚴格掌握適應證。

***8***血管結紮術目前一般應用較少，多應用於嚴重鼻出血、經上述各種治療方法仍不能止血者。在結紮前，應先儘量正確判斷出血的來源，再決定結紮哪一根動脈。一般鼻腔上部的出血可行篩前動脈結紮術;鼻腔後下部出血者應行上頜動脈或頸外動脈結紮術。

***9***鼻中隔手術鼻中隔黏膜劃痕術，適用於鼻中隔前下部小血管擴張引起的反覆鼻出血。在區域性麻醉下，將鼻中隔黏膜劃痕以破壞擴張的小血管網，達到防止反覆鼻出血的效果。也可採用鐳射、射頻等方法破壞擴張的小血管網。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矯正術。

***10***其他手術對於鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血，應視具體情況和腫瘤的性質或先止血，或手術切除腫瘤，或採用放療，或結紮頸部血管以止血。

4.全身治療

引起鼻出血的病因很多，出血的程度亦有不同。鼻出血的治療及處理不能只是鼻腔止血，要根據病情采取必要的全身基本和特殊治療，即止血期間要積極治療原發病。

***1***尋找出血病因，進行病因治療。

***2***對鼻出血患者都應進行出血量的評估，對就診時仍在活動性出血的患者尤為重要。

***3***對於老年患者或出血較多的患者，要注意有無失血性貧血、休克及心臟損害等情況，並及時處理。出血量較大的患者，亦應同時檢測血型並備血，根據失血量多少予補液、輸血治療。有高血壓的要積極降壓治療，對老年患者血壓不可降得過快，以免血栓形成。

***4***鼻腔填塞及後鼻孔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，故對老年患者應注意心肺腦功能，必要時給予吸氧，注意患者的營養，並予以高熱量易消化飲食。

***5***適當應用全身止血藥物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。

***6***對於情緒緊張的患者，可適當應用鎮靜藥物，心理治療對於減輕患者的緊張、焦慮情緒，防止再度出血，亦有很大作用。