血尿的原因鑑別診斷?

肉眼血尿的鑑別診斷

①腎腫瘤：多見於40歲以上的患者，為無痛全程血尿、當血塊通過輸尿管時，可發生疼痛。②膀胱腫瘤：其特點為無痛全程間歇肉眼為主血尿，伴感染有膀胱刺激症狀。③腎結核：為終末血尿，伴頑固的膀胱刺激症狀。④泌尿繫結石：具有勞動後絞痛和血尿相繼出現的特點。血尿應與血紅蛋白相區別，血紅蛋白尿在鏡下見不到紅細胞或少許紅細胞，大量紅細胞破壞溶血，尿的顏色不呈紅色而呈醬油色，但潛血試驗為陽性。⑤運動性血尿：多見於運動員及軍人高強度訓練完畢。

血尿是怎麼回事？引起血尿的原因有哪些？如何鑑別血尿的來源？

血尿是泌尿系疾病常見臨床表現。健康人尿中可有少量紅細胞，中段尿離心後沉渣鏡檢，正常人紅細胞僅0~2個/高倍視野，若＞3/高倍視野則稱血尿。臨床上血尿可呈一過性或間斷髮作或持續存在。引起血尿的原因很多，約98%由泌尿系本身疾病引起，僅2%由全身或泌尿系鄰近器官病變所致。引起血尿的疾病，內科主要為原發性或繼發性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、薄基底膜腎病、泌尿系感染、結核及多囊腎；外科主要為泌尿繫結石、腫瘤及創傷。全身出血性疾病也常伴發血尿。劇烈運動也能致血尿發生。根據紅細胞大小是否一致，形態是否相似和細胞內血紅蛋白分佈是否均勻，將血尿分為均一性和多形性兩類。均一紅細胞血尿是指一份尿標本內紅細胞大小一致，形態相似，每個細胞內血紅蛋白分佈均勻，整個細胞與周緣血紅細胞相似，表明血尿是由腎或尿路血管破裂，血液直接進入尿液而產生。多形性紅細胞血尿是指一份尿標本內紅細胞大小不等，形態多樣，每個細胞內血紅蛋白分佈不均勻，提示紅細胞經疾病腎單位而進入尿液。如果均一與多形性兩類細胞混合存在，則稱混合性血尿。關於尿紅細胞變形的機理，一般認為，腎單位血尿是紅細胞被擠壓穿過病變的腎小球基膜時受損和/或通過腎小管是受到管腔內滲透壓、pH值及代謝物質（脂肪酸、溶血卵磷脂及膽酸等）作用，而發生外形及大小多樣性變化的。均一紅細胞血尿和多形性紅細胞血尿兩者的區分在初篩血尿來源以指導進一步檢查上確具有重要意義。如果管型尿尤其是紅細胞管型與血尿並存，更提示出血來自腎單位。但是，腎創傷、活檢、梗塞、腎皮質壞死及血管炎，甚至劇烈運動後也可能偶見紅細胞管型，這必須注意。由於紅細胞管型易破壞，常需反覆多次進行新鮮尿沉渣檢查才能發現。若在顯微鏡光路上加藍色濾光片可提高管型檢出率。我國自1983年以來各大醫院已陸續開展相差顯微鏡鑑別血尿，沒有條件的單位可以用普通光學顯微鏡油浸鏡代替，由有經驗的人員檢查時，兩者結果相似。

如何判斷血尿來源

血尿是臨床上最常見的現象。血尿可以由於各種原因引起，正確的判斷血尿的來源，對於確定血尿的原因、對於確定治療方案、對於判斷疾病的預後等具有極其重要的價值。臨床上判斷血尿來源的方法很多，最實用的方法就是利用相差顯微鏡觀察尿中紅細胞的變形情況。一般來說，如果血尿來自腎小球，那麼由於紅細胞通過腎小球濾過膜的時候會受到擠壓變形，導致最後形成的尿液中紅細胞變形率增大。當然，紅細胞是否變形還收尿中滲透壓、PH值等因素的影響，因此應該多測幾次尿紅細胞形態檢查。因此，臨床上常根據尿沉渣結果中紅細胞變形率判斷血尿是否來自腎小球。對於血尿比較嚴重的的患兒，檢測次數可以減少，對於血尿較輕的患兒要多多幾次檢查才能推測血尿的來源。一般情況下，起碼要測尿沉渣三次以上才能決定血尿的來源。國內大多數學者認為：紅細胞變形率大於70%提示腎小球源性血尿，小於30%提示非腎小球源性血尿，30%~70%之間需多查幾次再判斷，尤其是要緊密結合臨床上其他症狀和體徵。