高血壓腦出血西醫的治療方法

　　高血壓腦出血怎樣字呢?下面小編馬上就告訴大家治療高血壓腦出血常用的西醫療法。

　　高血壓腦出血的治療方法

　　一、西醫

　　1、治療

　　首先要保持安靜，減少不必要的搬動，保持呼吸道通暢，逐漸降低過高的血壓，治療腦水腫，降低顱內壓。目前對高血壓腦出血的外科治療尚有爭議，應根據病人的全身情況、血腫的部位，大小及病情的演變等進行具體分析。

　　1.手術適應證 手術的目的主要在於清除血腫、降低顱內壓，使受壓***不是破壞***的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血後一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性迴圈。但是基於不同資料、不同單位，對手術指徵的選擇也不同。因此所獲治療效果大相徑庭，且也無法比較。

　　目前已被多數人接受的手術適應證大致如下：

　　***1***出血後保留一定程度的意識及神經功能，其後逐漸惡化，但腦疝表現尚不明顯，說明原發性損害還有逆轉的可能，病情的惡化常與顱內壓增高密切相關。因此，手術很可能挽救生命，應積極予以考慮。

　　***2***小腦出血：由於出血靠近腦幹，而且在出現不可逆轉惡化之前，多無明顯先兆。為了防止上述情況發生，手術是惟一有效的治療手段。除非臨床症狀輕微、出血量少***<10ml***者。

　　***3***對出血原因診斷不清，疑為血管畸形、動脈瘤者，宜行手術探察，進一步明確。

　　***4***手術清除血腫對神經功能恢復的評價尚不肯定，理論上講是有意義的，但在臨床方面還不能完全證實。因此在選擇手術時要想到這一點。

　　***5***腦幹出血通常較少考慮直接手術，可採用立體定向穿刺治療，如併發腦室出血，出現腦積水可根據情況行腦室外引流或分流術。

　　對發病後有手術適應證者，如能採用直視下清除血腫，並徹底止血，術後再出血機率將大為減少，應該提倡儘早手術、儘快打破惡性迴圈、減少病死率、提高患者生活質量。

　　2.手術方法

　　***1***開顱清除血腫：傳統的做法可分為皮骨瓣成形開顱及鑽孔擴大骨窗法。以殼核出血為例，通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開顱。或在顳部顴弓上鑽孔穿刺抽出部分積血初步減壓後，再延長切口，擴大骨窗3～4cm。進入顱內後，剪開硬腦膜，在血腫距皮質最淺處***顳上或顳中回***切開皮質，也可採用分開側裂，顯露島葉，在島葉皮質上切開1cm，進入血腫腔將血腫清除。小腦出血可根據出血部位，於枕下行中線或旁正中直切口，鑽孔後擴大骨窗，十字剪開硬腦膜，穿刺證實後，切開小腦，行血腫清除。清除血腫時，只在血腫內操作，吸引力不要過大，以免損傷周圍組織，遇有動脈活動出血可用雙極電凝處理，對粘連過緊的小血塊，多為原發出血點可以保留;對已形成的血腫包膜除非診斷需要，不必處理，以免加重損傷，妥善止血後，血腫腔內留置引流管，結束手術。

　　皮骨瓣成形開顱清除血腫多需全身麻醉，手術創傷大，增加患者負擔，現已很少應用。目前多采用微創小骨窗法或稱“鎖孔”***Keyhole***手術，通常在顳部耳前1cm行直切口，逐層切開達骨面，用磨鑽鑽孔後，以銑刀形成一直徑3cm骨窗，進入顱內。其優點是在手術顯微鏡下徹底清除血腫並止血，達到立即減壓的目的，術畢，骨瓣復位，逐層縫合。如術前病情嚴重，腦水腫明顯，術畢時顱壓下降不明顯，必要時還可擴大骨窗減壓、血腫腔內留置引流管，以利於度過術後反應期。對出血破入腦室者，術前可行腦室穿刺置管放液，降低顱壓。待腦內血腫清除後，還可經該引流管緩慢注入生理鹽水，將積存於腦室內的血，通過血腫腔衝出，術後持續引流數天。

　　微創小骨窗法由於創傷小，且可作到快速清除血腫、止血滿意，所以特別適用於殼核或出血部位不深、術前病情分級在Ⅱ、Ⅲ級者。此外，小腦半球出血也可採用，以期達到迅速減壓的目的。

　　***2***穿刺吸除血腫：CT問世前，由於對血腫部位及出血量不能做出準確判斷，且穿刺前、後無法比較抽出量所佔全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至認為，單純穿刺無法止血，反而可以增加再出血的機會。隨著臨床和實驗研究的不斷深入，以及診治手段的改進，穿刺吸除血腫由於創傷小、操作簡便，目前已日益受到矚目，並被廣泛採用。

　　①穿刺吸除血腫的依據：

　　A.利用CT導向或立體定向技術將穿刺針或吸引管準確置於血腫中心，在抽吸血腫時，可以防止對周圍組織的損傷。

　　B.臨床實踐證明，即使開顱手術，也無需將全部出血清除。因此，當出血不是過大，首次穿刺如能吸除出血總量的60%～70%，顱內壓及腦受壓即可得到一定緩解，剩餘部分可分次解決，以免顱壓波動過大、中線復位過快出現意外。

　　C.出血後數小時，液態的出血僅佔血腫量的1/5，其餘均已形成膠凍狀血凝塊，單純抽取不易解決。為此，可利用CUSA、阿基米德鑽、旋轉絞絲等將血腫破碎後再吸除。

　　D.術中抽吸壓力可根據血腫性狀掌握，有些實驗已計算出使用負壓範圍***<31.7kPa或0.2atm***以保證安全。

　　E.計算吸出總量，對殘留血腫可注入纖溶劑，如尿激酶、基因重組鏈激酶，夾閉引流管4h進行溶解，以利引流排出。

　　F.術後可用CT複查有無再出血，並及時採取相應的措施。

　　②穿刺吸除血腫方法：

　　A.根據CT定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點，確定穿刺點。穿刺點應選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區處。腦橋出血穿刺點，多選在橫竇下方1cm、中線旁4cm處，穿刺方向與矢狀面呈60°。

　　B.顱骨鑽孔：採用常規頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鑽鑽孔;或在頭皮行小切口後，用專用細頭電鑽鑽孔。

　　C.血腫穿刺成功後，按術前計劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內注入纖溶劑溶解引流等。腦實質出血量小於40ml，可一次吸除;出血量大，中線移位嚴重者，宜分次吸出。兩次間隔時間依病情變化及複查CT所見而定，一般在12～24h。對血腫破入腦室者，可先吸除腦實質內出血，再根據出血範圍行一側或雙側腦室外引流，並可配合應用纖溶劑和***或***定期沖洗。

　　穿刺吸除血腫法適用於各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實質出血伴腦室出血、進展緩慢的腦幹出血等。由於本法不能止血，故只有當無活動出血時方可進行。有人認為，以出血後3天為宜，特別是當合並應用纖溶劑時，以減少再出血機會。但文獻中也有不同看法，一組505例穿刺治療腦出血的報道，出血後1～3天吸除血腫的病例佔84%***424例***，其中1～7h佔14.3%***72例***、8～24h佔39.2%***198例***、25～72h佔30.5%***154例***，全組再出血僅2例。另一組1041例穿刺後再出血率為3.2%，指出再出血與早期特別是超早期手術、過度吸引、術中血壓過高***>27kPa***有關，並提出血腫清除率以65%～75%為穩妥。如術中遇有出血，可向血腫腔內注入巴曲酶***立止血***1萬U，保留數分鐘，出血多可停止。為了減少術後再出血，有人在血腫腔內留置氣囊，用來壓迫止血。值得提出的是：由於本法不能一次抽淨出血，所以對出血量大的患者，當穿刺效果不顯著時，應及時採取相應措施。此外，對小腦出血者建議慎用，特別是出血量較多時。綜上所述，穿刺吸除血腫有其獨特的優點，但是由於富有毒性的血腫不能一次排空，繼續損傷周圍組織，因此有人持保留態度，故還應不斷積累經驗，改進不足。

　　***3***神經內鏡清除血腫：內鏡應用歷史雖長，但科技含量高的神經外科專用內鏡，則是近十餘年發展起來的。專用內鏡已可製成細管徑***<5mm***、多視角、照明良好以及可供吸引、沖洗、電凝的通道。由於其具有微創特點，應用範圍日益擴大。高血壓腦出血無論腦室或腦實質內出血均可採用，除可滿意清除出血，還可通過電凝或鐳射止血。Auer等***1989***報道50例腦內血腫採用內鏡清除，並和50例內科治療組進行隨機對照。6個月時2組病死率分別為42%和70%，提示內鏡治療明顯優於內科治療組。上述結果在FeRNAndes等***2000***對7組腦出血進行Meta分析後，被認為是惟一能表明外科治療對腦出血是有益的。國內幾組報道於發病後2～42h，經CT導向定位，行內鏡清除血腫，吸除出血佔總量70%～80%，效果滿意。雖然文獻報道術後可發生再出血***12.5%***，但國內尚未遇到，可能與例數不多有關。內鏡為高血壓腦出血提供了一新的微創治療手段。

　　***4***腦室穿刺外引流：適應證主要是針對腦室內出血。當中線結構***如腦橋、小腦蚓部***出血影響腦脊液迴圈，出現腦積水時，外引流也可用來緩解顱壓，作為對出血的一種姑息療法。原發性高血壓腦室出血甚為少見，臨床上多數***>80%***為繼發性出血，依序為：底節、丘腦、小腦、腦橋。腦室出血後，如腦室液中血細胞比容>16%，CT片上才能表現為出血，如<12%則不能提示。此外，腦室液CT值為20～40Hu提示為血性腦室液，40～80Hu則為血凝塊。

　　腦室外引流穿刺部位多選在一側或雙側額角，對出血病例可合併應用纖溶劑;行雙側引流時還可進行沖洗。但也有人認為由於體位關係，出血更易沉積於枕角，穿刺枕角可儘早將血液引出。此外對Ⅲ、Ⅳ腦室出血，有人主張在行腦室外引流的同時，每天行腰椎穿刺放液，可有助於上述腦室內血液的清除。

　　腦室外引流對出血鑄型者效果不佳，可首選神經內鏡治療，也可採用微創小骨窗經額角或枕角清除。

　　3.術後處理 如同神經外科重症術後處理一樣，重點治療應放在下述幾點：

　　***1***保持血壓穩定，防止過高造成再出血，過低導致腦血流灌注壓不足。

　　***2***控制顱內壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發性損害。

　　***3***防止併發症。

　　加強護理，保持水電解質平衡，以及補充營養等。術後常見的併發症是肺部感染、消化道出血等。當患者病情穩定，即可早期進行語言、肢體等神經功能康復治療。

　　2、預後

　　高血壓腦出血的預後不良，總病死率超過50%。起病後2天內死亡者最多見。首次發病的病死率隨年齡增高而增高，40～60歲組病死率為40%左右，60～70歲組為50%左右，71歲以上者為80%左右。起病2～3天內的死亡首要原因是高顱壓所致的腦疝，其次是腦幹受壓移位與繼發出血;起病5～7天后的死亡多系肺部感染等併發症所致。多數生存的病人，常遺留一些永久性後遺症，如偏癱、不完全性失語等。

　　高血壓患者飲食原則

　　1、改變飲食習慣：應在醫生的指導下對自己的飲食進行分析，改變不良的飲食習慣，限制某些食物，這樣才能符合營養要求，提高生活質量。

　　2、控制熱量供應：合適的熱量應該根據病情決定，一般以維持理想體重為標準。由於這類患者往往有脂質代謝紊亂，所以減少脂肪攝入不但有助於控制熱量，而且還能改善代謝紊亂。

　　3、低鹽、高維生素飲食：高血壓腎病患者應控制食鹽的攝入，避免鹽醃食品;加了防腐劑的食品也應少吃。攝入充足的維生素尤其是B族維生素，對調節體內代謝有益，必要時可服用維生素補充劑。

　　4、適量飲茶：含有榭皮素成分茶，可雙向平衡血壓、安神助眠、軟化血管、提供免疫力，增強毛細血管抵抗力，減少毛細血管脆性，降血脂，擴張冠狀動脈，達到平穩降壓的目的。

　　5、適量攝入蛋白質：蛋白質是人體必需的營養素，但如果蛋白質攝入過高，就會增加腎臟負擔，加重腎臟損害;如果攝入不足，就會影響人體的營養供給。