利尿藥的正確使用方法

　　利尿藥是通過促進體內的電解質和水分的排出，而增加尿量的一大類藥物，用於治療水腫性疾病***如肝硬化腹水、心力衰竭、腎病綜合徵***、高血壓等疾病，下面小編帶你瞭解，希望對你有幫助!

　　■應從小劑量開始服用：

　　除治療急症外，多數利尿藥首次服用通常從最小有效劑量開始，逐步加至治療量，以減少電解質紊亂等不良反應的發生。

　　■應在每天早晨口服：

　　大多數利尿藥為每天口服一次，應當安排在早晨口服。一方面由於藥物口服後1-2小時發揮療效，6-12小時達到高峰，持續時間約16-18小時。患者早晨服藥後白天尿量增加方便排洩，夜間藥效消失利於睡眠。另一方面與服用每日一次的降壓藥相同，因人體血壓每天的高峰期在白天，而利尿藥一般都有降壓作用，早晨服藥既利於發揮降壓療效，又可防止夜間血壓過低。

　　■宜在飯後服用：

　　多數利尿藥可引起消化道反應，如噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振等。飯後或進食時服用不僅可減少胃腸道反應，還利於提高藥物的生物利用度。

　　■長期服用不宜突然停服：

　　口服利尿藥治療慢性疾病有時需長期服用，小劑量的利尿藥與降壓藥合用治療高血壓病也需要長期口服。患者在停藥時應逐漸減量，突然停服不僅可能使疾病“反跳”，還可能引起鈉、氯及水的瀦留。

　　■長期服用需調血鉀：

　　由於利尿藥作用機理不同，有的為排鉀利尿藥***如氫氯噻嗪***，有的為留鉀利尿藥***如螺內酯、氨苯喋啶***。患者血鉀過低或過高，可導致心律失常、肝昏迷等症。所以長期服用排鉀利尿藥需適當補鉀鹽，如多吃柑橘類高鉀食品或口服氯化鉀，也可將排鉀利尿藥和留鉀利尿藥小劑量聯合用藥。

　　■警惕藥物不良反應：

　　利尿藥的主要不良反應是水、電解質紊亂和酸鹼平衡失調，也可直接損害肝臟。因此如使用不當可出現血容量不足、低鈉、低鉀、低氯、低鈣、低磷、低鎂及代謝性酸中毒或鹼中毒等。此外，各種利尿藥尚有各自不同的不良反應：如聽力減退、高尿酸血癥、腎石症、腎功能減退和滲透性腎病等。特別是老年人、孕婦、哺乳婦女、糖尿病、痛風、肝腎功能不全的患者更應注意觀察病情變化，及時調整劑量和用法，避免藥物的不良反應。

　　利尿藥的分類

　　高效利尿藥

　　也稱為髓袢利尿藥，常用藥物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等。 ※ 呋塞米 ※ 【體內過程】 呋塞米***furosemide，速尿***口服吸收迅速，生物利用度約為60%，約30 min 起效，1～2 h 達高峰，持續6～8 h。靜脈注射5～10 min 起效，30 min 達高峰，t1/2 約1 h，維持4～6 h，血漿蛋白結合率約98%。大部分以原形經近曲小管有機酸分泌系統分泌，隨尿排出，反覆給藥不易蓄積。由於吲哚美辛和丙磺舒與此藥相互競爭近曲小管有機酸分泌途徑，同用時會影響後者的排洩和作用。 【藥理作用】 1.利尿 作用強大、迅速而短暫。能使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70%～80%。 利尿機制主要為抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同轉運載體，使Na+、Cl-重吸收減少，腎臟稀釋功能降低，NaCl 排出量增多，同時使腎髓質間液滲透壓降低，影響腎臟濃縮功能及減少集合管對水的重吸收，從而產生強大的利尿作用。由於排Na+較多，促進了K+-Na+交換和H+-Na+交換，尿中H+和K+排出也增多，易引起低血鉀、低鹽綜合徵。由於Cl-的排出大於Na+的排出，易出現低氯性鹼中毒。呋塞米還促進Ca2+、Mg2+排出，長期使用可使某些患者產生低鎂血癥。由於Ca2+在遠曲小管可被主動重吸收，所以一般不引起低鈣血癥。呋塞米可使尿酸排出減少。 2.擴張血管 能擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量，改變腎皮質內血流分佈;還能擴張全身小靜脈，降低左室充盈壓，減輕肺水腫。擴張血管機制尚不完全瞭解，可能與該藥促進前列腺素E 合成，抑制其分解有關。 【臨床應用】 1.嚴重水腫 對各類水腫均有效，主要用於其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴重水腫。 2.急性肺水腫和腦水腫 靜脈注射呋塞米治療急性肺水腫的主要機制是：① 擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷。② 強大的利尿作用使血容量減少，迴心血量也減少，左室舒張末期壓力因而降低。治療腦水腫則是由於利尿後血液濃縮，血漿滲透壓增高，利於腦水腫的消除。 3.急慢性腎功能衰竭 尿量和K+排出的增加及強大的利尿作用可沖洗腎小管，防止其萎縮和壞死，可用於急性腎衰竭的早期防治。大劑量可治療慢性腎衰竭，使尿量增加。但禁用於無尿患者。 4.加速毒物排出 配合輸液使尿量在1 日內達到5 L 以上，可加速毒物排洩，主要用於經腎排洩的藥物中毒搶救，如苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒。 5.高血鉀症和高血鈣症 可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血鉀和血鈣。 【不良反應】 1.水和電解質紊亂 長期用藥，利尿過度可引起低血容量、低血鈉、低血鉀、低血鎂及低氯性鹼中毒。以低血鉀最為常見，應注意及時補鉀。加服留鉀利尿藥有一定預防作用。當低血鎂同時存在時，如不糾正低血鎂，即使補充K+，也不易糾正低血鉀。 2.耳毒性 表現為眩暈、耳鳴、聽力下降、暫時性耳聾。腎功能減退或大劑量靜脈注射時易發生，應避免與氨基糖苷類抗生素等有耳毒性的藥物合用。耳毒性發生的機制可能與內耳淋巴液電解質成分改變有關。 3.胃腸道反應 可致噁心、嘔吐、上腹不適及腹瀉，大劑量可致胃腸道出血。口服或靜脈注射均可發生。 4.高尿酸血癥 該藥和尿酸均通過腎臟有機酸轉運系統排洩，產生競爭性抑制，長期用藥可減少尿酸排洩而致高尿酸血癥。 5.其他 過敏，表現為皮疹、嗜酸性細胞增多、間質性腎炎等，偶致骨髓抑制。嚴重肝腎功能不全、糖尿病、痛風及小兒慎用。 ※ 依他尼酸 ※ 依他尼酸***ethacrynic acid，利尿酸***的藥動學、作用機制、用途、不良反應、禁忌症均同呋塞米。但不良反應較多，偶致永久性耳聾，毒性較大，現已少用。 ※ 布美他尼 ※ 布美他尼***bumetanide，丁氧苯酸***的利尿作用起效快、作用強、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.5～1 h 顯效，1～2 h 達高峰，t1/2 為1～1.5 h，作用維持4h。該藥作用機制、用途和不良反應同呋塞米，排鉀作用小於呋塞米，耳毒的發生率稍低，但仍應避免與有耳毒性的藥物同用。布美他尼還能擴張血管，增加腎血流量，降低肺和全身的動脈阻力，降低右心房壓力和左心室舒張末期壓，改善肺迴圈。

　　中效利尿藥

　　噻嗪類***thiazides***是臨床廣泛應用的一類口服利尿藥和降壓藥，該類藥物的基本結

　　構為雜環苯並噻二嗪與一個磺醯胺基***-SO2NH2***組成***見圖21-3***，在2、3、6 位代入不同基團可得到一系列的衍生物。因化學結構上的微小差異，使此類藥物在效價強度和作用時間等方面產生差異。代表藥物是氫氯噻嗪***hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻***，其他還有氯噻酮*** chlortalidone ***、苄氟噻嗪*** bendroflumethiazide *** 、環戊噻嗪***cyclopenthiazide***、美托拉宗***metolazone***等。該類藥物的作用部位及作用機制相同，藥理作用相似，效能基本一致，毒性小，安全範圍較大，僅所用劑量不同，但均能達到相似效果。

　　【體內過程】 該類藥物脂溶性較高，口服吸收迅速而完全，一般口服後1～2 h 起效，4～6 h 血藥濃度達高峰。所有噻嗪類藥物均以有機酸的形式從腎小管分泌，自尿排出，因而與尿酸的分泌產生競爭，使尿酸的分泌速率降低。氫氯噻嗪口服生物利用度為71±15%。口服後1 h 顯效，2～4 h 達高峰，可持續12～18 h。可通過胎盤進入胎兒體內。血漿蛋白結合率為64%，主要以原形從近曲小管分泌，自尿排出。t1/2 為2.5±0.2 h。尿毒症患者對氫氯噻嗪的清除率下降，半衰期延長。 【藥理作用】 1.利尿 作用溫和而持久。其機制是抑制遠曲小管近段的Na+-Cl-共同轉運載體，減少Na+、Cl-的重吸收，影響腎臟的稀釋功能而產生利尿作用。因該類藥物對尿液的濃縮過程沒有影響，所以利尿效能中等。由於轉運至遠曲小管的Na+增加，促進了Na+-K+交換，K+的排出也增加，長期服用可引起低血鉀。 噻嗪類長期或大量用藥還可引起低鎂血癥。此外，能增強遠曲小管對Ca2+的重吸收，使Ca2+從腎排出減少。 2.抗利尿 噻嗪類藥物使尿崩症患者尿量明顯減少，口渴症狀減輕。因其排出Na+、Cl-，使血漿滲透壓下降，可減輕患者的口渴感。其抗利尿確切機制還不清楚。 3.降壓 用藥初期通過利尿作用減少血容量而降壓，後期因排鈉較多，降低血管平滑肌對兒茶酚胺等加壓物質的敏感性而降壓。 【臨床應用】 1.輕、中度水腫 是治療各類輕、中度水腫的首選藥。對腎性水腫的療效與腎功能有關，腎功能不良者療效差;對肝性水腫與螺內酯合用療效增加，可避免血鉀過低誘發肝昏迷。但由於該藥可抑制碳酸酐酶，減少H+分泌，使NH3 排出減少，血氨升高，有加重肝昏迷的危險，應慎用。 2.高血壓 輕、中度高血壓可單用或與其他降壓藥合用。 3.尿崩症 用於腎性尿崩症及加壓素無效的垂體性尿崩症。輕症效果好，重症療效差。 【不良反應】 1.電解質紊亂 長期用藥可引起低血鉀、低血鎂、低氯性鹼中毒及低血鈉症。低血鉀症較多見，表現為疲倦、軟弱、眩暈或輕度胃腸反應，合用留鉀利尿藥可防治。 2.代謝異常 ①血糖升高。與劑量有關，一般在用藥2～3 個月後出現，停藥後能自行恢復。可能因抑制胰島素的分泌，以及組織利用葡萄糖減少，使血糖升高，糖尿病患者應慎用。②高脂血症。三醯甘油及LDL 增加，HDL 減少，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸從腎小管分泌，增加近曲小管對尿酸的重吸收，痛風患者慎用。 3.過敏 偶有過敏性皮疹、皮炎、粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血等過敏反應。

　　低效利尿藥

　　※ 螺內酯 ※

　　螺內酯***spironolactone，安體舒通，antisterone***是人工合成的抗醛固酮藥。 【藥理作用】 螺內酯及其代謝產物的結構均與醛固酮相似，可與醛固酮競爭遠曲小管遠端和集合管細胞漿內的醛固酮受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進Na+和水的排出。其作用特點為：① 作用弱，起效慢，維持時間長。口服後1 日起效，2～3 日達高峰，停藥後作用可持續2～3 日。② 作用的發揮依賴於體內醛固酮的存在，對伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化腹水，利尿作用較明顯;對切除腎上腺的動物無效。 【臨床應用】 用於醛固酮增多的頑固性水腫，因利尿作用弱，較少單用，常與噻嗪類利尿藥合用，也用於原發性醛固酮增多症。 【不良反應】 不良反應較少，久用可致高血鉀;少數患者可出現消化道反應及頭痛、睏倦、精神錯亂;還有性激素樣副作用，如男性乳房發育、女性多毛、月經不調等，停藥後可消失。腎功能不全及血鉀過高者禁用。 ※ 氨苯蝶啶 ※ 氨苯蝶啶***triamterene***作用於遠曲小管遠端和集合管，通過阻滯管腔膜上的鈉通道，減少Na+的重吸收，同時抑制K+的分泌，從而產生排鈉留鉀利尿作用。口服2 h 起效，6 h血藥濃度達峰值，作用維持12～18 h，t1/2 為2～4 h，無尿者可達10 h 以上。臨床治療各類水腫，單用療效較差，常與噻嗪類合用。 不良反應較少，久用可致高血鉀;偶見嗜睡及噁心、嘔吐、腹瀉等消化道症狀。嚴重肝、腎功能不全，有高血鉀傾向者禁用。 ※ 阿米洛利 ※ 阿米洛利***amiloride，氨氯吡咪***作用部位與氨苯蝶啶相似，在遠曲小管遠段和集合管抑制Na+-K+交換，還阻滯Na+-H+反向轉運體***antiporter***，抑制Na+-H+交換，促進Na+的排出，使H+分泌減少，也有留鉀作用。該藥利尿作用比氨苯蝶啶強，單次口服起效時間為2 h，6～8 h 達高峰，作用持續24 h 左右，t1/2 為6～9 h。該藥臨床適應症同氨苯蝶啶，常與噻嗪類合用，單獨使用可致高血鉀。偶爾引起低血鈉、輕度代謝性酸中毒和胃腸道反應。無尿、腎功能損害、糖尿病、酸中毒和低血鈉患者慎用。

　　吃利尿藥的副作用

　　1、利尿藥的副作用有血壓下降

　　利尿藥引起血壓的變化常見於老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿藥的情況下。在心力衰竭患者應用利尿藥情況下加用ACEI時,為避免首劑低血壓的發生,需要從小劑量開始,必要時在停用利尿藥1～2天后加用ACEI。

　　2、利尿藥的副作用有血尿酸升高、痛風

　　是大劑量長期應用利尿藥的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平,必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

　　3、利尿藥的副作用有糖耐量減低

　　也是大劑量長期應用利尿藥的不良反應。應儘量減少用藥劑量以避免之,對於劑量不能降低的患者,應注意適當減輕體重、增加活動量。

　　4、利尿藥的副作用有脂質代謝紊亂

　　為大劑量長期應用利尿藥的不良反應。表現為甘油三酯和膽固醇升高,必要時採用調脂藥物治療。

　　5、利尿藥的副作用有氮質血癥

　　常見於藥物引起迴圈血容量不足的情況下,如大劑量使用利尿藥、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者,與利尿藥有關的氮質血癥比較常見,治療的方法包括適當減少利尿藥或ACEI的劑量,必要時適當擴容。