常用護理診斷依據和護理措施攻略

　　診斷依據和護理措施是臨床護理工作中必備的工作能力和經驗，下面一起來看一看吧!

　　護理診斷依據和護理措施——睡眠形態紊亂***睡眠紊亂***

　　【定義】

　　由於睡規律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

　　【依據】

　　主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

　　【相關因素】

　　1.與疾病引起的不適有關。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等;***該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關，與尿失禁有關。***

　　2.與焦慮或恐懼有關;

　　3.與環境改變有關;

　　4.與治療有關;

　　5.與持續輸液有關。

　　【預期目標】

　　1.病人能描述有利於促進睡眠的方法。

　　2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現出睡眠後精力充沛。

　　【護理措施】

　　1.安排有助於睡眠和休息的環境，如：

　　***1***保持睡眠環境安靜，避免大聲喧譁。

　　***2***在病人睡眠時關閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。

　　***3***保持病室內溫度適宜，蓋被舒適。

　　2.儘量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。

　　3.建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表。

　　4.有計劃的安排好護理活動，儘量減少對病人睡眠的干擾。

　　5.提供促進睡眠的措施，如：

　　***1***睡前減少活動量。

　　***2***睡前避免喝咖啡或濃茶水。

　　***3***睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。

　　***4***給予止痛措施和舒適的體位。

　　***5***聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。

　　***6***指導病人使用放鬆技術，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放鬆療法等。

　　6.限制晚飯後的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。

　　7.遵醫囑給鎮靜催眠藥，並評價效果。

　　8.積極實施心理治療心理護理***參考焦慮、恐懼護理措施***。

　　護理診斷依據和護理措施——軀體移動障礙

　　軀體移動障礙【定義】

　　個體獨立移動軀體的能力受限。

　　【依據】

　　1.不能有目的的移動軀體;

　　2.強制性約束，包括機械性原因和醫療限制，如：牽引，石膏固定。

　　【相關因素】

　　1.與體力和耐力降低有關。

　　2.與疼痛和不是有關。

　　3.與意識障礙有關。

　　4.與癱瘓***偏癱或截癱***有關。

　　5.與骨折有關。

　　6.與醫療限制有關，如：牽引、石膏固定***可直接寫明與下肢牽引有關***。

　　【預期目標】

　　1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

　　2.病人不出現不活動的合併症，表現為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。

　　3.病人在幫助下可進行活動。

　　4.病人能獨立進行軀體活動。

　　【護理措施】

　　1.評估病人軀體移動障礙的程度。

　　2.提供病人有關疾病、治療和預後的可靠資訊，強調正面效果。

　　3.指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。

　　4.臥床期間協助病人洗漱、進食、大小便及個人衛生等活動。

　　5.在移動病人時保證病人安全。

　　6.預防不活動的併發症，如：

　　⑴保持肢體功能位。

　　⑵協助病人經常翻身，更換體位。

　　⑶嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，並做好肢體按摩。

　　⑷適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。

　　⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。

　　⑹採用預防便祕的措施***充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑***。

　　7.指導病人及家屬出院後的功能鍛鍊方法，如何使用輔助器材。

　　護理診斷依據和護理措施——自理缺

　　自理缺陷

　　【定義】

　　個體處於不能獨立完成自理活動的狀態。

　　【依據】

　　不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。

　　【相關因素】

　　1.與體力或耐力下降有關。

　　2.與意識障礙有關。

　　3.與癱瘓***偏癱或截癱***有關。

　　4.與骨折有關。

　　5.與醫療限制有關，如：牽引、石膏固定。

　　6.與臥床有關。

　　7.與精神障礙有關。

　　【預期目標】

　　1.病人能夠安全地進行自理活動。

　　2.病人能恢復到原來的生活自理水平。

　　3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

　　4.病人能夠達到最佳的自理水平。

　　【護理措施】

　　1.評估病人的自理能力。

　　2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

　　3.協助洗漱、更衣、床上擦浴每週一次***夏天每日一次***。

　　4.提供病人適合就餐的體位。

　　5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞嚥能力。

　　6.及時提供便器，協助做好便後清潔衛生。

　　7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。

　　護理診斷依據和護理措施——面板受損

　　面板受損

　　【定義】

　　個體的面板已有損傷。

　　【依據】

　　1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

　　2.面板全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

　　【相關因素】

　　1.與損傷有關***外傷、燒傷、燙傷、凍傷***。

　　2.與區域性持續受壓有關***截癱、牽引。固定、長期臥床******如可寫為與長期臥床有關***。

　　3.與面板脆弱有關***高齡人、新生面板***。

　　4.與面板營養不良有關***血栓病、靜脈曲張、糖尿病***。

　　5.與體液刺激有關***尿液、腸液、滲出液、汗液******可直接寫為與漏出腸液刺激有關***。

　　6.與面板水腫有關。

　　7.與惡液質有關。

　　8.與放射治療有關。

　　9.與面板感覺障礙有關。

　　10.與瘙癢有關。

　　【預期目標】

　　1.破損面板不出現繼發感染。

　　2.不出現新的面板損傷。

　　3.破損面板癒合。

　　4.病人***家屬***能複述皮損護理的要點。

　　【護理措施】

　　1.評估、處理並記錄面板損傷情況***面積、深度、滲出、變化***。

　　2.講解皮損處護理要點：

　　⑴保證區域性清潔、乾燥、免持續受壓、按時換藥;

　　⑵出現滲液，疼痛時及時通知護士;

　　⑶關節處皮損需嚴格限制區域性活動。

　　3.預防發生皮損的護理措施：

　　⑴定時按序協助病人更換體位，按摩各骨突出;

　　⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、乾燥、清潔無渣;

　　⑶指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊;

　　⑷指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃;

　　⑸老年水腫、面板感覺障礙、面板營養不良者：

　　①內衣褲、鞋襪、選擇寬鬆、純棉製品、注意勤換洗;

　　②增減衣被及時、適宜;

　　③使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗後骨突受壓部位使用爽身粉;

　　④嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

　　⑹面板瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓;

　　⑺向病人及家屬講解面板自護方法及面板受損的危險因素。