顱腦損傷後腦性耗鹽綜合徵的護理

      腦性耗鹽綜合徵（CSWS）是1950年Peter等發現提出的[1]。是由於顱內病變誘發腎性耗鹽而引起低鈉血癥和細胞外液容積的減少。該病的本質是在細胞外液減少，血容量不足的情況下，腎臟仍繼續排鈉。輕中度低鈉血癥在顱腦創傷治療過程中是常見併發症，在監測電解質條件下，通過調整藥物、補鹽，給予有效的護理干預，取得良好效果。現將2009年1月至2010年9月我科收治的36例顱腦損傷後CSWS患者的護理體會報告如下：
        1  臨床資料
        本組36例，男21例，女15例，年齡4.7歲—76歲，平均47.4歲。其中頭顱CT確診為腦挫裂傷9例，硬膜外血腫7例，腦出血11例，蛛網膜下腔出血9例。生化結果：血鈉130—134mmol/L的6例，120—129mmol/L的26例，低於120mmol/L的4例。
        2  病情觀察及護理
        2.1密切觀察意識，瞳孔及生命體徵變化  輕症（血鈉>130mmol/L）無症狀，血鈉<130mmol/L時，最初表現為消化道症狀，如厭食、厭水、噁心、嘔吐、腹痛等，繼而出現神經症狀，表現低鈉血癥，表現為精神異常或意識狀態的改變，如表情淡漠，易激動，不合作，乏力，嗜睡，神志模糊，抽搐等。觀察瞳孔無異常，血壓、靜搏正常，急查頭顱CT無異常發現，尿量正常，急查血生化分析後，臨床診斷為CSWS。
        2.2準確記錄24h出入量，定時監測電解質  本組病例在入院時即監測血生化，並記錄24h出入量，在出現低鈉血癥前均以20%甘露醇靜脈滴注。每日入量為尿量加500至1000ml，其中生理鹽水入量為500ml左右。低鈉血癥後每日複查血生化，至血鈉值正常後繼續補鈉3天。在護理工作中，我們均以空腹、停補鈉2h以上採集血標本，避免靜脈補鈉時對血清鈉的影響，確保血清鈉的準確性。
        2.3做好基礎護理，預防護理併發症  顱腦損傷病人常需臥床休息，護理過程中密切觀察病情變化，協助病人做好生活護理，保持面板清潔，床單整潔乾燥無皺摺，做好預防壓瘡的護理，留置尿管者保持會陰部清潔，預防泌尿系感染。本組病例中均無護理併發症發生。
        2.4心理護理  由於患者及家屬對反覆抽血、留尿標本不理解，我們加強了疾病知識的宣教，告知治療方案及補鈉的方法，病人及家屬均能理解並積極配合治療及護理。清醒病人能主動進食高鈉飲食。
        3  補鈉方法及護理
        3.1口服  病人神志清醒，可經口進食者，加強飲食護理，鼓勵患者進食高鈉食物，如鹹菜、腐乳等。在食譜中適當增加食鹽份量，口乾時予服補液鹽，納差或病人訴口苦或口淡時，可含食鹹話梅，達到補鈉的目的。
     3.2鼻飼  昏迷患者留置鼻飼管，我們採用口服補液加食鹽（量應根據血鈉水平計算好），在每次鼻飼流質後沖洗鼻飼管50ml左右，餘量在夜班以40-50滴/分的滴速勻速通過鼻飼管輸入，保證24h均衡補鈉。
        3.3 靜脈補鈉  無症狀的低鈉血癥應逐漸糾正，通常以每小時增加0.5mEq/L鈉離子的速度進行補充。在第一個24h內最多增加10-15mEq/L。在臨床護理中，我們遵醫囑按補鈉量24h內分2-3次補入，液體滴速不宜過快，液體量不宜過多。因大量快速補充鈉鹽，可引起神經細胞脫水，甚至神經鞘出現脫髓鞘變化，使部分已恢復功能的神經細胞，其功能再次消失，且速度過快易引起血管刺激症狀[2]。若患者出現神經症狀，應立即予3%的氯化鈉溶液靜滴，使血鈉每小時上升1mEq/L，直至神經症狀得以控制，隨後以每小時0.5mEq/L的速度繼續升高血清鈉濃度，可參考下列公式計算血清鈉丟失量來進行治療：
        Na+需要量=[（Na+）目標值-現在（Na+）值]×0.6※×體重（kg）
        ※：男性0.6，女性0.5。
        計算出鈉需要量後，即可計算所需3%氯化鈉（513mEq/L）的量，以需要量除以513mEq/L，並進行補充。Na+以每小時1mEq/L的速度上升，至少4h以上，隨時密切監測血鈉水平和患者神經狀態。本組病人中，有1例血鈉降至96mol/L，低血鈉降至96mol/L，低血鈉持續21天。經合理靜脈補鈉加鼻飼管胃腸道補鈉，停用可引起低鈉血癥的藥物丹蔘，血鈉水平恢復正常。
參考文獻
[1]塗通今主編.急症神經外科.北京：人民軍醫出版社，1995，3：161.
[2]聶勝男，於李娟等.鞍區腫瘤術後腦性耗鹽綜合徵的護理.中華護理雜誌，2006，（8）：41.

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