缺血性卒中發病時伴隨溶栓

　　納入在2013年2月至2014年2月期間接受阿替普酶靜脈溶栓治療的20例急性輕型卒中患者***治療組***。下面小編和大家一起學習。

　　1、缺血性卒中發病時伴有高血糖 高血糖是靜脈溶栓後出血轉化的危險因素。卒中後合併血糖升高是常見的臨床現象，對於卒中後高血糖的定義尚缺乏統一標準，一般採用隨機血糖≥140mg/dl為限。與正常血糖組比較，高血糖組患者早期再灌注風險增加，從靜脈溶栓治療中獲益較少，且預後不佳。Alvarez-Sabin等發現缺血性卒中發病時合併高血糖患者溶栓後出血風險增加，血清血糖濃度>140 mg/dl時，顱內出血風險增加，當血糖濃度>150 mg/dl時，其症狀性出血風險增加。動物實驗研究提示，高血糖使缺血腦組織代謝紊亂，酸中毒，自由基生成增多，加重破壞缺血區腦組織損傷，破壞血管內皮，損傷缺血區的血管，與發生出血轉化相關，從而影響預後。

　　2、 缺血性卒中發病時伴有高血壓 高血壓也是靜脈溶栓後出血轉化的危險因素。2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南規定，溶栓前收縮壓***SBP***>185mmHg，舒張壓***DBP***>110mmHg 為排除溶栓的標準。歐洲急性卒中協作

　　研究***EuropeanCooperative Acute Stroke Study Ⅱ，ECAS S-Ⅱ***的回顧性研究發現，SBP基線高，可增加溶栓後7天內腦實質血腫風險***OR 1.27，95%CI 1.07～1.51***及3個月後預後不良***OR 0.84，95%CI0.74～0.94***。可見，溶栓前不同高血壓水平對溶栓療效是有影響的。

　　3、缺血性卒中發病時伴有意識障礙 伴有意識障礙的缺血性卒中患者一般卒中程度較重，預後差。目前單獨關於這類患者的溶栓研究很少。我國江蘇省8家醫院一項回顧性研究，分析了伴有意識障礙缺血性卒中患者溶栓的安全性和有效性，發現3個月後，溶栓組神經功能轉歸優於對照組，而死亡率和出血率並未增加。提示伴有意識障礙患者溶栓治療也獲益。

　　4、溶栓前接受抗血小板或抗凝治療 抗凝或抗血小板治療會導致出血風險增加，若發病前曾接受抗凝或抗血小板治療，可能會增加溶栓後出血風險。中國急性缺血性卒中診治指南2010年版規定：“已口服抗凝劑，且國際標準化比值***internationalnormalized ratio，INR***>1.5，最近48 h內接受肝素治療***APTT高於正常範圍的上限***”為禁忌。而2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南關於這點的INR值為1.7，且3h為禁忌***抗凝劑為普通肝素或低分子肝素或達那肝素***，並新增發病3～4.5 h靜脈溶栓治療的相對排除標準：若口服抗凝劑，無論IN R數值為何均為相對排除標準。2012年美國 Get With The Guidelines-Stroke GWTG-Stroke 研究和2011年加拿大卒中網***Reg istr y of the CanadianStroke Network，RCSN***兩個大樣本登記研究發現，發病時口服抗凝劑，INR<1.7的患者在發病3 h內行靜脈溶栓治療可增加良好預後，且並未增加出血轉化風險。

　　5、缺血性卒中發病時伴有癇性發作 有研究分析發現，伴有癇性發作的缺血性卒中溶栓治療較未溶栓者3個月預後良好，未增加致死率。中國急性缺血性卒中診治指南2010年版未將該類患者視為禁忌證，2013年美國AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南也是延續以往的標準認為，伴有癇性發作的患者靜脈rt-PA溶栓是可行的，但需證明其遺留的神經功能缺損是繼發於卒中***Ⅱa級推薦，C級證據***。

　　腦梗死最有效的靜脈溶栓治療方法

　　1、什麼是靜脈溶栓治療?

　　溶栓治療簡單來說就是通過藥物把堵住腦血管的血栓溶解掉，使血管恢復通血，從而拯救未死亡的腦細胞。

　　2、靜脈溶栓的效果和風險?

　　時間就是大腦，越早溶栓，獲益越大。總體來說，腦梗死溶栓獲益是風險的10倍，每溶栓100個患者，有32個患者獲益，3個轉歸較差***2個惡化，1個嚴重致殘或死亡，但不增加患者死亡率***。

　　3、腦梗死的病人都可以溶栓嗎?

　　不是的。我們要趕在腦組織發生壞死之前溶栓，因此是有時間窗的，一般要求在4.5小時之內，特殊情況需由醫生綜合考慮。

　　靜脈溶栓治療

　　靜脈溶栓治療的重要性

　　時間就是大腦: 急性缺血性腦卒中***AIS以下簡稱卒中***是神經內科臨床的常見病及多發病，是當今世界危害人類生命健康、導致人類死亡的3大主要疾病之一，其具有發病率高、複發率高、死亡率高、致殘率高的特點。卒中在恢復腦灌注之前，每一分鐘將會死亡190萬個神經元、140億個神經突觸，所以說必須爭分奪秒，樹立時間就是大腦的觀念。

　　溶栓治療作為第一推薦：目前世界公認的對於急性缺血性卒中，再灌注治療是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段。而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復腦血流灌注措施，全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦手段。

　　rtPA靜脈溶栓

　　從1995年第一個國際試驗開始，直到2012年完成的最新國際試驗，所有資料都證實，使用rt-PA靜脈溶栓可以令患者獲益。按照統計學資料NNT***有效治療例數***來看，接受rtPA治療的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致殘。而臨床普遍使用的阿司匹林，其NNT為110，即給110名患者服用阿司匹林，僅有1到2人可獲益。由此可見，rtPA治療急性缺血性腦卒中療效肯定而且患者獲益明顯。

　　三個“9”使用方法：

　　0.9mg/kg：按0.9mg/kg來計算，按同等劑量化藥，如用50mg化至50ml生理鹽水中，前5分鐘按10%的量靜推，餘下藥液用微泵1小時內注入。如病人體重50kg，則阿替普酶50mg+NS50ml，前5分鐘靜推5ml，以後在1小時內微泵注入。

　　最大劑量90 mg：按照體重計算超過90 mg的，仍然使用90 mg。

　　剩餘總量的90%：在1小時內微泵注入。

　　靜脈溶栓的適應症

　　1. 發病6小時內***最好3小時內***。

　　2. 腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。

　　3. 年齡在18歲以上，80歲以下。

　　4. 血壓在180/100mmHg以下。

　　5. 病人本人及家屬理解與合作。