醫療糾紛協議書

　　發生醫療糾紛是誰都不想發生的事情，但如果不幸發紅是國內了，就要在雙方友好協商一致了之後簽訂以保障患者的利益，下面是小編給大家整理的一些關於的模板，希望對大家有用。

　　篇一

　　甲方：______ 地址：__________ 法定代表人主要負責人：________ 委託代理人：______

　　乙方：_______ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號：____________ 家庭住址：____________

　　委託代理人：________ 身份證號：__________ 家庭住址：_______________

　　乙方於____年____月至____年____月期間在甲方就醫治療時發生醫療糾紛，在太原仲裁委員會醫事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協議：

　　一、雙方一致同意，本協議在提請太原仲裁委員會依法仲裁後生效。

　　二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今後互不追究。

　　三、雙方一致認為，本協議是在諮詢醫學和法律專家的情況下，

　　充分了解醫療過程的基礎上，出於完全自願的情況下達成的。

　　四、甲乙雙方對醫療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效後，

　　雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任採取其他途徑提出其他權利主張。此後，雙方不得以任何形式、理由詆譭對方聲譽。

　　五、仲裁費用元整由甲方承擔。

　　六、本協議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

　　甲方：___________ 乙方：___________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　篇二

　　甲方：_________醫院 地址：_________ 聯絡電話：_________ 郵政編碼：_________

　　乙方：_________ 性別：___ 年齡：____ 身份證號碼：__________ 住址：_________ 聯絡電話：_________與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬

　　若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。

　　甲、乙雙方就患者__________ 身份證號碼：_____

　　於_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療住院/門診病案號__________期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

　　1.簡述治療經過______________________________ 。

　　2.患者的現狀___________________________________

　　3.是否需要繼續治療以及如何治療______________________________ 。

　　4.如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。

　　5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　6.補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

　　7.乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。

　　9.本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。

　　10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：________蓋章

　　乙方：________簽字患者本人

　　________患者父母

　　________患者配偶

　　________患者所有子女

　　________委託代理人

　　____年____月____日

　　篇三

　　甲方醫療機構：_________

　　乙方患者方：_________ 性別：______ 年齡：______

　　身份證號碼：_________ 住址：_________ 聯絡電話：_________

　　甲、乙雙方就患者身份證號碼：________ 於_____年_____月_____日因診治____________在甲方門診或住院治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、治療經過：________________

　　2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　3.補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____________元

　　4.甲乙雙方簽訂協議後，乙方不再以任何理由包括後續治療、併發症等就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金貳拾萬元。

　　9.本協議一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份為乙方與患者的授權關係檔案。

　　10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：________蓋章 乙方：________簽字患者本人

　　甲方代表：________簽字 患者家屬：____________

　　日期：____年____月____日 日期：____年____月____日