病人請假條

　　患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。那麼該怎麼寫呢?下面是小編為大家整理的，希望對大家有幫助。

　　篇一

　　患者姓名： 性別： 年齡： 歲月、天床號： 住院號：

　　診斷：

　　因

　　原因請假離院，具體時間： 年 月 日 時 分開始致 年 月 日 時 分結束，患者必須在請假時間結束後準時到院，請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的，其後果自負，院方均不承擔任何責任。

　　患者及家屬簽名：

　　當班醫師簽名：

　　當班護士簽名：

　　篇二

　　患者__，因__說明具體請假原因需請假外出，保證__年_月_日_時準時迴歸病房。並同意：

　　1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件故責任自負;

　　2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

　　3、外出期間不做違法亂紀之事;

　　4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院;

　　5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學，教育網收集整理;

　　6、請假必須徵得主管醫師或值班醫師的同意。

　　7、凡病情危重者一律不得請假。

　　同意上述約定，請簽字：__

　　有效聯絡電話：

　　請假時間__年_月_日

　　准假醫師簽字：

　　篇三

　　患者 因 現在 醫院住院治療， 因 說明具體請假原因需請假外出，保證 年 月 日 時準時返院。

　　並同意：1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件故責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發生2.3條的行為，科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要徵得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

　　患者宣告：本人理解，本人的外出行為和醫務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自願承擔外出的一切風險和後果，如外出期間發生不良後果與醫療機構及醫務人員無關。

　　同意上述約定，請簽字：

　　有效聯絡電話;

請假時間 年 月 日

　　准假醫師簽字：

患者或家屬簽字：
 

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