臨床醫學實習論文

　　醫學生臨床技能的培養是醫學教育的目標，臨床醫學生臨床基本技能是處置病人必須具備的最基本能力，所以臨床實習教學是高等醫學教育的重要環節。下文是小編為大家蒐集整理的關於的內容，希望能對大家有所幫助，歡迎大家閱讀參考!

　　篇1

　　淺談腦神經外科臨床藥師臨床實踐和案例分析

　　為科學、規範醫療機構藥事管理工作,保證群眾用藥安全、有效、經濟,衛生部、中醫藥管理局於2002 年1 月21 日聯合下發了《醫療機構藥事管理暫行規定》。其中提出,要逐步建立臨床藥師制。新出臺的《醫療機構藥事管理暫行規定》明確提出,藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作,參與臨床疾病診斷、治療,提供藥學技術服務,提高醫療質量。貴陽醫學院附屬醫院是一所三級甲等綜合性醫院,現有1 名專職臨床藥師定點在腦神經外科開展臨床藥學工作。現將臨床藥師參與臨床藥物治療的7例典型案例進行如下介紹和分析。

　　1、工作方法

　　臨床藥師每天參加臨床科室的交班、查房、會診及病歷討論和醫師一起檢視患者的病情變化,對患者的臨時醫囑和長期醫囑進行稽核和調整,對患者可能出現的藥品不良反應ADR及其所用藥物的相互作用進行逐個討論。協助醫師為特殊患者肝腎功能不全、老年人、嬰幼兒、糖尿病患者,孕婦及抗生素治療無效的患者制訂個體給藥方案,為醫師、護士、患者及家屬提供藥物資訊和用藥諮詢[1]。

　　2、典型案例

　　2.1 根據抗生素特性選用抗菌藥物

　　某患兒,1 歲零10 個月,因腦外傷入院,手術後長期存在腦脊液漏,體溫多在38.6 ℃。用藥情況:使用青黴素12 d 後改用氨曲南0.3 g ivgtt,bid。臨床藥師分析與建議:氨曲南抗菌譜較窄,僅對需氧革蘭陰性菌具抗菌作用,神經外科常見的細菌感染主要為革蘭陽性菌,以金黃色葡萄球菌為主,其次為革蘭陰性桿菌;腦脊液漏常見肺炎球菌和嗜血流感桿菌[2],在正常腦膜條件下,大多數抗菌藥物不能通過血腦屏障,故建議停用氨曲南,使用頭孢呋辛2 g ivgtt,bid,在經驗性治療同時做腦脊液培養與藥敏試驗,根據試驗結果再選用抗菌藥物;頭孢呋辛作用特點是脂溶性強,在腦膜炎患者的腦脊液中可達到治療濃度,其抗菌譜覆蓋了革蘭陽性和陰性菌。治療4 d 後,患者體溫趨於正常,1 周後腦脊液正常。

　　某患者,男性,31 歲,因突發意識障礙伴頭痛3 d 於2009 年6 月3 日急診入院,診斷:額部、側腦室前角腦出血並破入腦室;蛛網膜下腔出血。治療:開顱動脈瘤夾閉術、腦室外引流術、腦室腹腔分流術,術後患者體溫持續升高至38 ℃左右。用藥情況:頭孢呋辛2.0 g ivgtt,q12 h;15 d 後改用頭孢他啶2.0 givgtt,q12 h;18 d 後改用亞胺培南0.5 g ivgtt,q12 h;20 d 後改用莫西沙星0.4 g po,qd;4 d 後加用氟康唑100 mL ivgtt,qd;1 周後使用慶大黴素8 000 u,地塞米松1 mg鞘內注射;2 d 後改用阿米卡星20 mg,地塞米松1 mg鞘內注射。臨床藥師分析與建議:臨床藥師發現該患者在進行鞘內注射時體溫下降,停鞘內注射時,體溫升高,因此考慮還存在顱內感染,建議複查血常規、腦脊液培養,經驗性選用能突破血腦屏障的藥物頭孢曲松鈉2.0 g ivgtt,q12 h;考慮到厭氧菌引起的顱內感染,腦脊液培養大多陰性於是加用抗厭氧菌藥物甲硝唑0.5 g ivgtt,bid,待腦脊液培養結果出來,根據藥敏試驗結果重新選用抗生素;另外考慮細菌內毒素也可引起發熱,故加用中藥注射劑血必淨50mL ivgtt,bid。3 d 後,患者體溫下降至36.6 ℃,腦脊液培養結果為:培養48 h 無菌生長。

　　2.2 根據細菌種類聯合用藥

　　某患者,女性,60 歲,體質量50 kg,診斷:腦梗塞;醫院獲得性肺炎。痰培養結果為銅綠假單胞菌,藥敏試驗結果為全耐藥,曾先後使用過亞胺培南、萬古黴素,但療效欠佳。相關檢查:白細胞計數9.49 g·L-1,中性粒細胞絕對值6.99 g·L-1,體溫38 ℃左右。聽取醫師介紹病情及用藥過程後,臨床藥師詳細查閱病歷並瞭解患者綜合情況後,提出建議如下:阿米卡星0.3 g ivgtt,bid,頭孢他啶2 g ivgtt,tid,2 藥間隔2 h 輸注,同時監測腎功能、聽力。用藥2 d 後2 次痰塗片找到黴菌和菌絲,建議加用抗真菌藥米卡芬淨50 mg ivgtt,qd。分析:頭孢他啶對革蘭陰性桿菌作用強,明顯超過第1 代和第2 代頭孢菌素。與阿米卡星聯用有協同抗菌作用,但也可加重腎損害,且2 藥有配伍禁忌,故使用時應監測腎功能,根據頭孢他啶的半衰期1.5~2.5 h間隔2 h 給藥。因本例患者屬老年患者,且阿米卡星對腎臟有潛在的危害,故選用對腎臟無影響的米卡芬淨。聯合用藥3 d 後,患者體溫下降至37 ℃左右,痰液減少;2 周後患者血象正常,腎功能正常,聽力無損害。

　　2.3 根據患者具體情況個體給藥

　　某患者,男性,78 歲,因摔倒致意識障礙2 h 左右,診斷:左側額顳頂部慢性硬膜下血腫並急性出血;醫院獲得性肺炎;腦挫裂傷;原發性腦幹損傷;高血壓;繼發性癲癇。患者體溫37.5 ℃,少量痰。痰培養提示:銅綠假單胞菌佔50%,革蘭陰性桿菌佔10%,其餘為口咽部正常菌。臨床藥師分析與建議:因該患者是革蘭陰性菌感染,故選用抗菌譜較窄僅對革蘭陰性菌具抗菌作用,對銅綠假單胞菌的抗菌活性與頭孢他啶相似的氨曲南2 g ivgtt,tid;考慮到患者為老年人,腎功能有所下降,本藥又為時間依賴性藥物,為避免藥物在體內蓄積,同時不影響氨曲南的抗菌效果,故3 d 後改為1 g ivgtt,tid。1 周後患者體溫正常,痰液減少,痰培養陰性。

　　2.4 肝腎功能不全患者個體化給藥

　　某患者,男性,33 歲,體質量60 kg,診斷:腦血管意外;肝硬化失代償期。2009 年6 月10 日下午,患者發生抽搐、低熱,無明顯咳嗽、咳痰、呼吸困難等症狀。管床醫師擬用丙戊酸鈉抗癲癇。臨床藥師分析與建議:因丙戊酸鈉主要在肝臟代謝,其不良反應主要是肝損害,嚴重的肝炎病史是該藥的禁忌證,建議改用苯妥英鈉50 mg po,qd,4 d 後查血藥濃度,根據血藥濃度再調整給藥劑量。患者服藥後至6月22 號再無抽搐。

　　某患者,男性,70 歲,體質量65 kg,診斷:左側基底節區腦出血;原發性高血壓3 級極高危組。2009 年6 月9 日患者呈昏迷狀,體溫39.5 ℃,痰多、呈黃色膿性。查體:雙肺呼吸音粗,聞及痰鳴音,未聞及乾溼音。實驗室檢查:血尿素氮BUN14.40 mmol·L - 1;肌酐CREA199.06 μmol·L - 1;白細胞WBC13.76 g·L-1 。6 月17 日痰培養加藥敏試驗結果:金黃色葡萄球菌對利奈唑胺和萬古黴素敏感。臨床藥師分析與建議:該患者根據病情需要使用萬古黴素,年齡大於70 歲的患者的萬古黴素血藥濃度與小於70 歲的患者的血藥濃度分佈有顯著性差異,耳毒性與腎毒性是萬古黴素的主要毒副作用,特別當腎功能下降時,常規劑量可導致血藥濃度升高,更易誘發毒性,進一步加重腎功能損傷[3],因此確有指徵使用時必須調整劑量或調整用藥間隔。臨床藥師根據患者的年齡、體質量、性別、血中肌酐濃度計算出該患者肌酐清除率為27.94 mL·min-1,由此計算出適合該患者的個體給藥維持劑量和給藥間隔時間,首劑:萬古黴素1 000 mg ivgtt,qd,之後:萬古黴素500 mgivgtt,qod。用藥5 d 後,患者體溫36.8 ℃,呼吸音粗、聞及痰鳴音未聞及乾溼音。痰培養加藥敏試驗結果為:奇異變形桿菌加少量未知革蘭陰性菌對頭孢他啶敏感。根據血中肌酐濃度計算頭孢他啶的給藥方案為頭孢他啶1 g ivgtt,qd。14 d 後患者體溫恢復正常,痰液減少, μmol·L-1, mmol·L-1, g·L-1,該患者腎功能損害未加重。

　　篇2

　　淺論臨床醫學基層人才的培養

　　針對基層衛生資源薄弱，特別是基層臨床醫學人才匱乏的狀況，結合國家深化醫藥衛生體制改革政策精神，提出建立政府主導、改進臨床醫學基層人才培養的高校培養模式。提高整個臨床醫學基層適用性人才得綜合能力。

　　一、臨床醫學基層人才培養的必要性

　　1、醫學教育和衛生事業的發展，預示著臨床醫學的就業崗位上需要大批臨床醫學人才，而目前，我國醫學衛生工作人員雖然總量在不斷的增加，結構在發生著變化，但是總體上還是存在很多的缺陷。一是，人力資源在總量上雖然有所增加，但是人力資源不足的現狀任然是沒有得到解決，並且現有的的醫療衛生從業人員中，總體素質並不高;二是臨床醫學的從業人員結構分佈不合理，集中在大中城市，農村和小城鎮的總體上沒有任何優勢，且素質上有待進一步提高。所以當前的臨床醫學基層人才的培養是一個很大的問題，醫療隊伍結構需要調整，素質需要提高，能力需要增強，需要各個方面的努力造就一批高水準的臨床醫學基層人才[1].

　　2、當前新時代背景下的臨床醫學對基層人才提出了新的要求。醫學教育人才的培養不僅要具備正確的職業價值，行為，態度和理論觀以及結構專業合理的臨床、預防、康復、保健等知識和技能，還應該具備很強的自主學習能力和終身學習的能力以應對不斷變化的社會對臨床醫學基層人才的要求，以及實踐能力和創新能力，資訊收集和處理能力，應變能力，團隊組織合作能力等，面向基層的臨床醫學專業人才不僅僅需要有過硬的臨床診斷能力，還需要具備公共衛生。心理諮詢和康復，等綜合型的醫療服務能力等。

　　二、臨床醫學基層人才的培養的思路

　　1、醫學高校對臨床醫學基層人才的培養

　　1.1各高校應構建適應社群和城鄉基層醫療衛生單位需求的專業結構體系各校醫學院應立足我省基層社群醫療衛生服務機構人才需求的實際情況，構建適應社群和城鄉基層醫療衛生單位需要的專業結構體系，培養專科層次“下得去、用得上、留得住”的高素質、高技能型人才。制訂專業人才培養方案，突出實踐教學環節，重新構建理論教學和實踐教學體系，確定以“社會需求為導向”，“面向基層，適應基層，立志基層，服務基層”為辦學思路，培養大批社會急需人才[2]。

　　1.2加強臨床綜合實驗室和基層社群教學基地建設。開展模擬教學，促進醫學實踐教學改革繼續加強臨床綜合實驗室建設，建立模擬教學模擬系統。1問診訓練，以加強醫患溝通技巧，建立良好的醫患關係。2體格檢查訓練，掌握臨床基本技能，減輕社群居民不必要的儀器檢查所帶來的經濟負擔和浪費。3病例分析訓練，對社群工作中的常見病、多發病進行分析討論，以加深對疾病的認識，培養學生的臨床思維能力。社群教學實習基地的建立和實踐進一步加大基層社群教學基地建設，根據教學實訓基地各自的特點制訂相應的措施，使學生對社群衛生服務工作有更深的理解和認識，為學生將來快速適應基層社群衛生服務工作打下堅實的基礎，真正培養出有較高水平的新型防治結合型醫學人才。

　　1.3通過專題講座向每年入學新生介紹國內外全科醫學體系、社群初級衛生保健及預防醫學在醫學教育中的地位。使新生對我國的衛生工作方針、預防保健戰略、社群衛生服務現狀以及醫學生應具備的社群衛生服務綜合素質等有初步的瞭解，明確學習目的和未來的發展方向，初步認識到作為一名醫學生不要掌握醫療識，更重要的還要學會預防疾病和了解人群健康的知識。通過臨床專業教師及班導師，在授課過程及專業思想教育中，全程進行就業指導。立足本專業層次特點，鼓勵畢業生到城鄉基層醫療衛生機構工作，為廣大人民的健康服務[3].

　　2、政府在基層臨床醫學人才培養中的主導作用

　　2.1建立全科醫生培訓制度，加強農村基層臨床醫生規範培訓面向農村基層的臨床醫學生要按全科發展方向培養，加強全科醫學教育，強化實踐教學環節，突出臨床能力培養，以適應農村衛生工作的需要[4]。各級政府要設立全科醫生培訓專項經費，保證全科醫生培訓工作的經費投入，依託二級以上醫院建立一批功能完善的全科醫學教育實踐教學基地，對農村基層現有臨床醫生實施全科醫生崗位培訓、骨幹培訓，同時組織開展全科醫生培養，保證新畢業醫學生經規範培訓後進入農村基層醫療衛生機構工作，提高農村基層臨床醫生的能力素質和水平[5]

　　2.2推行縣鄉聯動、鄉村衛生服務一體化管理，拓寬農村基層。醫務人員交流發展空間針對農村基層醫療衛生機構，推行以縣為主的管理體制，進一步理順鄉鎮衛生院管理體制，鄉鎮衛生院在編人員人事關係收歸縣級衛生行政部門管理。縣級衛生行政部門按職責負責鄉鎮衛生院人員、業務和經費的管理，在縣級機構編制、人事行政部門巨集觀管理、指導和監督下，可以根據實際需要對鄉鎮衛生院人員進行調配和交流。鄉鎮衛生院依照衛生行政部門的委託履行本轄區內衛生管理職責，在向農民提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務的同時，承擔對村衛生所的業務管理和指導職責。

　　篇3

　　淺談臨床醫學五年制本科見習教學模式的轉變

　　一、當前我國臨床醫學五年制本科見習教學模式概況

　　當前我國臨床醫學五年制本科一般大三時就會開始學內科外科等，那時學校就會安排到醫院去見習。去醫院見習主要是對在學校講的理論知識進行實踐。內外科都是實踐性很強的課程，所以學生普遍理論課在校學，見習在醫院。見習與實習不同，見習就是在醫生旁邊看，只看不動手，這個時候還得去學校上課。就是一邊上課，一邊見習。有些學校見習甚至安排在大四上半學期。臨床醫學五年制本科的實習，就完全待在醫院了，也不僅僅是，還得動手。

　　以內科為例，通過臨床見習，能使學生有效地鞏固理論知識、增加臨床知識、加強醫患溝通能力。能培養學生良好的從醫素質和臨床思維方法以及解決臨床問題的實際工作的初步能力。

　　在學習方法上，一般採用如下模式：

　　醫院帶教老師進行見習帶教：帶教老師先準備好病例，學生10-15人一組見習，床旁上課不少於2/3的見習時間。

　　餘下1/3的見習時間帶教老師安排：結合病例討論疾病的臨床表現、診斷、鑑別診斷及治療原則;講解CT、MRI、B超、ECG、影像相關的圖片，並進行考核和小結等。

　　學生每次見習後要求書寫完整病例，由帶教的老師批閱後交醫院科教科。

　　二、當前我國臨床醫學五年制本科見習教學模式存在的問題和不足

　　一我國臨床醫學五年制本科見習普遍安排時間較晚

　　目前多數高校安排在三年級下學期或四年級進行，學校一般考慮怎麼也得把醫學基礎課上完了，最後在學臨床醫學的時候才開始見習。有這種考慮也無可非議。但是針對在校學生的調查發現，學生更有意願在更早的時候進行見習。一般情況下，在大二下學期開展見習可以很好的讓學生感受醫院環境，瞭解醫院事務，並且對理論學習進行鞏固與加強，對臨床技能操作進行培養和鍛鍊。

　　二就業考研等壓力可能造成臨床醫學五年制本科見習教學的學時縮短

　　臨床醫學五年制本科學生多數會選擇就業和考研，學生在學習過程中就會有傾向性。無論就業壓力還是考研的學習壓力，都會對學生的見習時間和效果造成影響。同樣，學校也會考慮到這種情況，做出一些針對性的安排。

　　一般情況高校會根據見習單位科室設定情況及學校課程設定情況，分別為呼吸系統疾病、迴圈系統疾病、消化系統疾病、泌尿系統疾病、血液系統疾病、內分泌系統和營養代謝性疾病、風溼性疾病和理化因素所致疾病等安排從幾個課時到二三十個課時的見習學時，以使學生能夠掌握常見疾病的臨床表現、診斷、鑑別診斷和治療，熟悉常用的輔助檢查方法和結果判讀，瞭解常見病的診斷思路和步驟。一般安排每週兩次左右，一次兩個課時活三個課時。也有學校安排在每天上午或下午進行，其他時間在學校進行理論課學習。後一種顯而易見更能讓學生從臨床上學習到更多的知識。

　　三部分臨床醫學五年制本科見習教學內容設定的不合理

　　目前國內醫科學校擴招，因而使臨床醫學五年制本科見習內容的設定勢必受到影響。學生可供選擇的醫院參差不起，有些是三級甲等醫院，有些是二級醫院。有些醫院遠離學校，都會使學生見習的內容和效果大打折扣。

　　如在三級甲等醫院，由於見習和實習的學生比較多，會造成見習期內學生參與時間的減少。而在某些小醫院進行的見習活動，一般情況下也會受到醫療條件及醫療水平的限制，使學生見習效果不佳。

　　三、如何轉變臨床醫學五年制本科見習教學模式

　　如何解決這個問題?我們必須從下面三個方面著手，既能讓學生更早的系統全面的學習到相關知識，也可以大大提高見習效果。

　　一提前安排臨床醫學五年制本科見習

　　目前很多高校開展寒暑假的短期醫院見習，可以使學生得到不可多得的人生體驗。深刻的認識到，臨床是理論基礎知識的鞏固基地。通過寒暑假的臨床的實地見聞，實地操作，讓學生重現在校那些枯燥又頑固的知識時提出的種種問題。能使學生深刻認識到學習科學知識，尤其是生命攸關的醫護知識，來不得半點虛假。

　　開展寒暑假的短期醫院見習可以提前安排在大二下學期或上學期進行。時間雖然可以較短，教學目標也沒有學期內的系統和規範，但可以讓學生更早接觸醫院環境，加深和鞏固已學理論知識，掌握一些基本的診療操作技能如體檢，學習與病人溝通的技巧，建立初步的臨床診療思維。

　　二增加臨床醫學五年制本科見習教學的學時

　　增加見習教學學時可以採用目前部分高校使用的方法，從三年級下學期開始每天去醫院見習半天。從實踐上更熟練掌握醫學知識和動手能力。

　　從另外一方面，學校應該推動教學改革，在學生學習醫學基礎知識階段，即從二年級開始，適當開展一些在醫院的見習教學活動。

　　三加強對臨床醫學五年制本科見習教學的管理和教學內容的規範

　　醫學院應利用自己的人才和技術資源，服務於醫院，注重醫院內涵建設，以臨床實踐教學建設為抓手，促進學專科建設、科學研究、師資隊伍、教學管理等水平綜合提高，使醫學教育事業與醫藥衛生事業互利雙贏，形成雙方良性協調發展的機制。

　　帶教老師要提前與患者溝通，使之配合見習教學。教師應引導學生，在見習帶教過程中技能示範時能夠講解詳細些、規範些，要傳遞出人文精神，如愛傷意識等。每次見習結束後，帶教老師要認真總結見習過程中的優勢和不足，以不斷提高見習質量。在見習結束後要給每位見習醫生做出鑑定，並且按照要求修改病歷、填報成績。

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