膽道術後結石殘留舊例的分析

　　手術是治療膽道結石的有效方法，儘管近年來影像技術，內鏡技術，手術技巧都有所提高，但術後仍有一定比例的結石殘留髮生，本文總結9例，分析報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　9例中男7例,女2例，年齡37-68歲，平均年齡54.2歲，伴有黃疸5例，B超檢查：3例提示膽囊結石，5例提示膽囊結石合併有膽管結石，1例示膽管結石，9例中7例行膽囊切除及膽總管探查，2例僅行膽囊切除術。行膽總管探查的7例中5例行術中膽道造影，術後發現膽石殘留的時間，術後兩週3例，1月1例，半年2例，1年3例，殘石的數量，1枚7例，泥沙樣結石1例，2枚一例，殘留的部位，膽總管結石7例，肝　內膽管結石2例，結石大小，泥沙樣結石1例，0.3CM-0.5CM6例，0.6CM-0.8CM 2例。

　　1.2 治療結果

　　再次手術取石4例，3例治癒，1例死於合併症，膽道鏡取石3例均治癒，2例肝內膽管結石無症狀未做特殊處理。

　　2 討論

　　2.1 膽道結石原因探討

　　膽道結石殘留的原因有多種，綜合資料主要有。

　　2.1.1 術前結石的部位及數量診斷不準確。本組2例B超未探及有膽管結石，其餘7例未明確膽管結石的數量。

　　2.1.2 術中膽管探查取石不徹底。本組4例與此有關係。主要因素有：手術醫師思維定勢，過於信任術前B超，未詳細探查膽總管，膽管過粗或結石太小不易被鉗夾取盡，左右肝內膽管結石再次入膽總管，術中膽道出血影響進一步探查等等多種原因。本組兩例未行術中膽道造影。

　　2.1.3 例雖行膽道造影但未發現有結石，可能與造影劑濃度過高或X線條件不當影像欠清晰有關。

　　2.1.4 缺乏術中膽道鏡及術中B超檢查。

　　2.1.5 手術醫師的技術不夠熟練，未能取盡結石。

　　2.2 膽道殘石的預防

　　預防殘石的發生目前已日趨規範化，我們認為應從以下幾方面入手

　　2.2.1 術前診斷力求準確。不能僅僅簡單膽管有無結石，應該綜合應用B超CT,核磁共振，ERCP,以及膽道造影等影學檢查，明確結石的大小，數目和分佈情況，為手術提供更為準確的資料。

　　2.2.2 術中探查疾病系統。切開膽管前先用手觸控，使用各種型號的取石鉗系統取石，以便能取得不同部位，大小，形狀的結石，儘量不要將結石夾碎以防結石殘留，膽管過粗時有時可達2CM可用手小指進到觸控，在膽管內探及不易被鉗夾的結石，生理鹽水反覆沖洗膽道，並給予合適的壓力將小的結石及碎小的結石衝出，細尿管及膽道探子通過十二指腸乳頭是進入十二指腸是膽道通暢的標誌。

　　2.2.3 術中膽道造影必不可少，不能認為“有把握”而忽視膽道造影。造影劑濃度不宜過高，否則易掩蓋小結石。有條件者術中應綜合應用膽道鏡和術中B超檢查。秦放明等認為應將術中膽道造影，膽道鏡及B超檢查列為常規[1].

　　2.3 膽道殘石的治療

　　殘石的治療方法應根據殘石的大小，部位，有無T管，治療條件，有無其它合併症進行選擇。

　　2.3.1 再次手術。在基層醫院如果患者T管已拔除，再以手術方式是經常採用的方法。如合併有AOSC,膽道狹窄應首選手術治療，以便同時處理合並症上。

　　2.3.2 十二指腸鏡取石。文獻報導成功率達86%-91%。適用於沒有T管，結石較小，數目較少的肝外膽管結石。對膽管下段狹窄者先經內鏡放置ERBD管膽腸內引流支撐狹窄段，鬆馳擴約肌，3個月後再次取石，大多數能成功[2].

　　2.3.3 膽道鏡取石，膽道鏡經T管竇道進行操作，路經較短，並可進行膽道內觀察，配合碎石網籃和氣囊導管可取出視野範圍內的大部分結石。但T管放置不合理，竇道狹窄彎曲，則膽道鏡無法進入膽總管。所以術中要放置粗短直合理的T 管以便術後必要時的膽道鏡的檢查治療。

　　2.3.4 PTCS.這時建立在PTC,PTCD基礎上的近年逐漸發展起來的新方法。通過穿刺，擴張，建立肝內膽管處外界相通的通道，在膽道鏡下配合網籃，液電碎石進行取石，對肝內膽管結石的治療有其它方法不可比擬的優越性[3].但左右肝管狹窄或三級肝膽管使用膽道鏡不能順利到達是PTCS失敗的原因。

　　參考文獻

　　[1] 秦放明，鄒富勝等，內鏡治療膽管結石殘餘306例分析，中國實用外科學雜誌，2001，216：353-356

　　[2] 周文策　張輝　易建鋒等　十二指腸鏡聯合膽道鏡治療膽總管末端嵌頓殘餘結石，中國普通外科學雜誌2011，02，15

　　[3] 餘昌達　熊功友，膽道鏡下液電碎石治療複查膽道術後殘餘結石312例療效分析，九江醫學，2008，03