醫療保險的學術論文

　　醫療保險，傳統意義上就是指由特定的組織或機構經辦，通過帶強制執行的政策法規或自願締結的契約，在一定區域的一定參保人群中籌集醫療保險基金。下文是小編為大家蒐集整理的關於的內容，歡迎大家閱讀參考!

　　篇1

　　淺談醫療保險基金風險的防範對策

　　摘要：隨著醫療保障制度的不斷髮展，醫保市級統籌程序加快，不斷擴容的醫保基金面臨著更加複雜多樣的風險，基金風險防範工作成為各級醫保基金管理部門的重要任務。筆者以所在地市城鎮職工基本醫療保險為例，淺析醫療保險提高統籌層次後基金風險的特點及防範對策。

　　關鍵詞：醫保基金 風險防範 對策

　　一、市級統籌後醫保基金財務管理的特點

　　醫療保險市級統籌後，基金財務管理採取“統收統支”管理模式。基金的“統收統支”模式是：區縣經辦機構財務核算功能不變，取消區縣原有的基金財政專戶，保留其基金收、支基本戶，區縣經辦機構徵繳的基金在其收入戶彙集後，統一上繳、納入市級財政專戶管理;區縣基金支付：由區縣財務填報基金支付申請，報市級財務彙集、稽核後，統一由市級經辦機構從醫保基金財政專戶申請全市的醫療待遇支付用款額度。醫保基金管理的“統收統支”模式，改變了醫保基金管理中存在多個財政專戶共同管理基金的模式，將區縣醫保財政專戶沉澱的資金在全市範圍內統一排程使用，提高了醫保基金的使用效率和基金抵禦風險的能力，充分發揮醫療保險大數法則優勢，更好的保障廣大參保人員的醫保權益。

　　醫保市級統籌後，醫保基金管理具有政策體系複雜，受益人群範圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風險點複雜多樣，風險識別難度大等特點，醫保基金風險的特點決定了基金風險管理任務的艱鉅性。但在基金管理過程中的風險也是有規可循的，不外是涉及基金的籌集、支付、監督三大環節，牢抓基金管理關鍵環節，進行風險因素分析，並“對症下藥”，才能有效防範基金風險。

　　二、市級統籌後醫保基金風險因素分析

　　一分級管理的執行體系是基金風險產生的體制因素

　　醫療保險市級統籌是在原有市級、縣級分別統籌的基礎上提升的結果。這種統籌模式主要解決了制度層面的統籌，基金的財務管理依然實行市、縣分級執行，各級經辦機構的財務均對屬地內基金的收支進行核算。基金納入市級財政專戶統一管理的模式，一是會弱化區縣財政對其境內參保人員基金收不抵支風險的兜底責任。二是市級直接管理的基金量加大，基金風險管理的難度會加大。三是會加大赤字執行的區縣對市級的依賴;有基金結餘的區縣，因為失去對基金結餘的自由排程權，這勢必影響到區縣工作的積極性。容易造成地區間新的不平衡，導致區縣對基金風險的自控意識降低，可能在基金收、支等環節存在政策執行不嚴，疏於管理等現象，容易形成基金收不抵支風險。

　　二政策標準的不完善是基金風險存在的制度因素

　　《社會保險法》是醫保管理工作的依據，使醫療保險基金的徵繳、給付和監督經辦工作都有法可依。但是，由於醫保覆蓋面廣、參保人群多的特點決定醫療保險政策體系複雜。比如：醫保徵繳政策中有針對困難企業、破產倒閉企業以及靈活就業人員和正常參保企業的不同參保政策;醫保待遇支付政策有：住院待遇結算政策、慢性病門診待遇結算政策，有針對境內定點醫療機構的結算政策、還有省內聯網結算異地醫院的結算政策等。醫療保險政策標準的多樣性和複雜性是由醫療保險的保障範圍、目標以及醫療行業的行業特點決定的，這必然會給醫療保險基金的管理帶來風險。

　　三財務管理能力薄弱是基金風險存在的內在因素

　　市級統籌後，全市醫保基金財務管理都存在專業財務人員少、業務能力與財務管理需求不匹配等問題，導致財務資訊質量不高，無法為基金風險管理提供真實、有效的資料支援，容易形成基金風險管理漏洞。薄弱的財務管理能力已成為基金風險產生的內在因素。

　　三、醫療保險基金風險的防範對策

　　一建立基金風險管理的責任分擔機制

　　醫保市級統籌前，各級經辦機構作為醫保基金風險管理的第一責任人，都能各負其責的管好自己轄區的“一畝三分地”。醫保市級統籌基金管理許可權上劃後，基金管理中會出現“吃大鍋飯、搭便車”的現象，為防止影響基金徵收、使用效率，應在全市建立基金風險管理的責任分擔機制。市級財務應通過內部往來科目核算區縣經辦機構徵繳、支付的醫保基金量，定期對區縣基金收、支進行比對，分析基金結餘情況;對未完成基金徵繳任務、同級財政配套資金不到賬的區縣，採取暫緩撥付其待遇支付申請資金，督促其完成相應的工作。建立基金風險管理與經辦機構責任聯絡的機制，防範醫保基金市級統籌後分級管理的風險。

　　二加強基金支付環節管理，防範醫保基金分級執行的支付風險

　　醫保基金支付環節中的風險是基金風險管理工作的核心環節，市級統籌後，要加強支付環節的管理。一是建立覆蓋全市的業務經辦資訊平臺，真正實現醫保市級統籌的政策統一、經辦規範，儘可能的限制基層決策的自由裁量權，減少經辦工作的隨意性。避免地區間的不平衡，確保基金支付環節的公平性;二是依託資訊系統，形成全市範圍內所有經辦業務可以追根溯源的資料庫和經辦資料完整儲存的檔案庫，明確支付經辦責任，真正實現醫保經辦的規範管理、科學管理，以降低基金支付環節的風險。

　　三加強財務人員業務能力培訓，提升基金財務管理水平

　　醫保市級統籌後，市級經辦機構針對基金財務管理中存在的問題，通過舉辦培訓和專題講座等活動，對區縣財務人員進行培訓，規範基金核算方法，明確界定核算範圍和內容，提高財務人員的業務水平，確保基金財務資訊質量，為基金風險管理決策提供真實、科學的資料支援。

　　四完善基金內外監督制度防範基金執行風險

　　一是建立監察、糾風、勞動及委託第三方介入的監管機制，加強基金的行政監督。二是聘請醫療保險社會監督員，鼓勵參保群眾對看病就醫過程中遇到的違規違法行為舉報投訴，不斷規範定點醫療機構的醫療行為。三是結合醫保基金執行的特點，建立不相容崗位控制、會計系統控制等內部控制制度，防範基金的經辦風險。

　　參考文獻：

　　[1]徐堯生.醫療保險基金流失的成因及控制策略.[J]勞動保障世界，2007

　　[2]蔣潔，石祥.對我國醫療保險基金財務監督的思考[J]，產業與科技論壇，2008

　　篇2

　　試談我國發展商業醫療保險

　　摘要：隨著我國新一輪醫改政策的深入推進，商業醫療保險迎來了前所未有的發展機遇。但是，由於社會醫療保險對商業醫療保險的“擠出效應”，保險領域中的逆向選擇與道德風險，高素質、複合型人才缺乏等因素導致目前我國商業醫療保險還存在規模小、產品單一、專業化程度較低等問題，因此探求我國發展商業醫療保險的道路就成為當務之急。

　　關鍵詞：新醫改;商業醫療保險;措施

　　隨著我國國民經濟持續增長、居民收入不斷提高和人們對自身健康日益關注，醫療保險正成為百姓和政府共同關心的熱點話題。我國目前實行的社會醫療保險在覆蓋人群、保障水平和內容等方面都非常有限，要想滿足社會公眾日益增長的醫療保險需求，還需大力發展我國商業醫療保險市場。然而，目前我國的商業醫療保險市場還處於發展的初級階段，存在發展水平較低、市場比重小與產品單一等問題，隨著醫療保障制度改革進一步深化和我國社會醫療保障制度的建立，國家政策必將進一步支援商業醫療保險的發展，商業醫療保險也將有廣闊的發展前景。

　　一、我國探索商業醫療保險政策與法律演變歷程

　　新中國成立後，我國政府十分重視人民群眾的基本醫療保障工作，積極探索並建立適合我國國情的醫療保障體系，先後經歷了三個階段。第一階段是20世紀八十年代以前，我國城鎮居民所實行的公費醫療和勞保醫療兩種幾乎免費的醫療制度。這種制度的確能最大限度地保障每個公民的醫療健康權，但是卻造成了沉重的財政負擔、醫療費用上漲過快等問題。第二階段是20世紀八十年代至2008年，這一時期國家試圖逐步建立起醫療費用由國家、單位和個人合理負擔，社會化程度較高的多形式、多層次的職工醫療保險制度。

　　1993年黨的十四屆三中全會明確提出了“城鎮職工養老和醫療保險費由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合”的要求。此後，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部等有關部門反覆調研，形成了《關於職工醫療保險制度改革的試點意見》。該《意見》提出要建立社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的社會保險制度，並使之逐步覆蓋城鎮所有勞動者。1998年國務院頒佈了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，該決定將我國的醫療保險體系大體分為兩個部分：一是社會醫療保險;二是商業醫療保險。這是我國第一次正式從國家戰略層面上提出了要大力發展商業醫療保險。2002年12月，中國保險監督管理委員會下發了《關於加快醫療保險發展的指導意見》，力圖規範和推動商業醫療保險在我國的發展。第三階段是2008年至今，新醫改時代的來臨。

　　2008年10月14日，國家發改委釋出了第三次醫療改革方案的徵求意見稿。2009年1月21日國務院原則通過修改後的醫改方案，同年4月6日，中共中央和國務院聯合釋出《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》。新醫改意見中也明確提出我國醫療保障體系的基本框架是以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，並提出鼓勵政府以購買服務的方式，積極探索有資質的保險機構經辦各類醫療保障管理服務。商業醫療保險在我國醫療保障體系中被提到前所未有的高度，在保障和改善民生的大背景下，商業醫療保險迎來了前所未有的發展機遇。

　　二、發展商業醫療保險的基礎理論

　　根據我國新醫改的方針政策，我國未來完善的醫療保障制度體系主要應包括醫療救助制度、基本醫療保險制度、商業醫療保險制度以及個人自願儲蓄為特徵的醫療儲蓄計劃四個方面。應該說，商業醫療保險制度處於我國醫療保障制度的第三個層次，其目標是以市場機制“解決基本醫療保障之外的需求”。

　　所謂商業醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。商業醫療保險屬於國家鼓勵、單位和個人自願參加的保險。商業醫療保險對投保人的範圍沒有嚴格的限制其物件為全體公民，同時可根據不同收入投保人的需要，滿足不同層次的需求，有利於促進社會醫療服務的進步，提高公民的參保意識。

　　商業醫療保險的主要特點是：1、社會人群通過資源整合，共同分擔意外事故造成的經濟損失;2、由保險人與被保險人簽訂合同，締結契約關係，雙方履行權利與義務;3、醫療保險作為一種特殊商品，根據社會不同需求產生的不同險種開展業務，其供求關係由市場調節;4、商業性醫療保險的特點是自由、靈活、多樣化，適應社會多層次需求。

　　商業醫療保險與社會醫療保險的主要區別有：

　　首先，兩者保障主體不同。社會醫療保險以政府為主體，由政府的事業保險機構經辦管理，它屬於政府行為，重點保證社會公平;商業醫療保險以企業為主體，依法按商業原則經營保險業務，由公民自願投保，由市場經辦，重點體現服務與效率。

　　其次，兩者目的不同。社會醫療保險的性質決定它不以營利為目的，而以社會效益為主要目的，政府是社會保險的實施者，對其財務盈虧負有最後責任，發生虧損時由國家財政撥款彌補，使被保險人有永久獲得保險的權利;商業醫療保險以追求利潤最大化為目標，保險公司是自負盈虧的經濟實體，其經營的首要目的就是經濟效益。

　　再次，兩者權利與義務對等關係不同。商業醫療保險的權利與義務是建立在合同關係上，保險公司與投保人之間的權利與義務關係是一種等價交換的對等關係，表現為多投多保，少投少保，不投不保。而社會醫療保險的權利與義務關係建立在勞動關係上，只要勞動者履行了為社會勞動的義務，就可以享受社會醫療保險待遇，有時為了便於用經濟手段進行管理，增強勞動者的費用意識，要求繳少量保險費，但他們所領取的保險給付金與繳納的保險費數額並不成正比例關係，即權利與義務關係並不對等。

　　儘管商業醫療保險不同於社會醫療保險，但是社會醫療保險作為商業醫療保險的基礎，商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充，兩者優勢互補、缺一不可。社會醫療保險作為社會保險的一部分，對社會成員起到了基本醫療保障的作用，可以在一定程度上減輕社會成員的醫療費用壓力，為其享有必要的基本醫療服務提供保障。商業醫療保險作為一種商業行為，雖然以獲取經濟利益為目的，但其具有經營範圍廣、覆蓋面大、經營方式靈活、保障程度可以根據投保人的需要在規定範圍內進行調整等優點，能為社會全體成員提供更多的選擇和更高的醫療保障，對彌補社會醫療保險現階段無法觸及的社會保障領域，起到了應有的“補充作用”。

　　三、我國商業醫療保險現狀及問題

　　一我國商業醫療保險現狀。

　　我國商業醫療保險開辦時間不長，存在整體規模小、產品單一、專業化程度較低、風險控制能力薄弱、外部經營環境有待改善等問題，商業醫療保險水平還跟不上國民經濟發展步伐，還遠不能適應廣大人民群眾日益增長的健康保障需求。在保險意識、保險深度、保險密度和險種開發、保費收入、經營管理等方面與西方保險發達國家相比，還存在著較大的差距。據有關部門統計，1996年我國商業醫療保險費為13億元，僅佔醫療服務費的0.76%，佔國內生產總值的0.019%，全國年人均支付醫療保險費約1元。而社會醫療覆蓋面達90%以上的德國，在1996年商業醫療保險的保費收入約合人民幣1，690億元，佔國內生產總值的1%，年人均支付醫療保險費摺合人民幣2，100元。2008年我國GDP為300，670億元，醫療保險總收入為585.5億元，僅佔0.19%。早在2000年美國的醫療險保費收入佔國內生產總值的比重就達到了13%～14%，德國、澳大利亞為8%～9%。這一現象說明商業醫療保險在我國醫療保障事業中所起的作用太小，目前我國主要由社會醫療保險保障著人們享受醫療的權利，維護著社會的穩定。

　　二我國商業醫療保險存在的問題。

　　我國商業醫療保險發展滯後主要有以下原因：一是社會醫療保險對商業醫療保險的“擠出效應”。社會醫療保險享受許多優惠政策，得到了優先發展，其業務擴張將擠壓商業醫療保險發展空間。許多地方政府部門憑藉行政權力強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場經濟規則，挫傷了商業保險投資者和經營者的信心;二是醫療保險的基本特徵影響到自身發展。出險率高、損失幅度大，損失發生因區域和時間的不同而具有很大的差異性，費用支出存在著很大的彈性，損失的頻率及幅度難以估計。這些在一定程度上致使保險公司面對醫療風險裹足不前;三是商業醫療保險中投保人的逆向選擇和醫療機構的道德風險。

　　由於我國醫療保險關係中的三方，即投保人被保險人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，把握的資訊也不對稱，三者複雜的關係使得商業醫療保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。保險公司尚無全面的被保險人醫療資訊庫，難以對逆向選擇和投保欺詐進行排除，也很難對醫療費用進行有效控制，並且在核保和理賠環節缺乏控制風險和成本的手段，造成醫療保險經營困難;四是缺乏高素質複合型人才。由於商業醫療保險業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，專業複合性要求很高，而目前我國大量缺乏這方面的綜合性人才。

　　四、我國發展商業醫療保險的具體措施

　　一完善商業醫療保險相關法律法規。

　　雖然2009年的新醫改方案將商業醫療保險在我國醫療保障體系中的地位提到前所未有的高度，但是到目前為止我國還缺乏針對商業醫療保險的具體法律法規。因此筆者建議：1、修訂《保險法》及相關法律法規，解決醫院參與醫療保險經營管理和保險公司設立醫院或收購醫院的合法性;2、制定商業醫療保險稅收優惠政策，鼓勵民眾購買商業醫療保險;3、對刑法第198條保險詐騙罪進行擴充司法解釋，加大對保險詐騙的打擊力度。

　　二探索保險公司與醫療機構合作新模式。

　　當前阻礙商業醫療保險發展的兩個重要原因：一是投保人的逆向選擇;二是醫療機構的道德風險。解決這一難題的有效辦法是將保險公司與醫院之間建立起“利益共享、風險共擔”的正向激勵和雙贏制約機制，鼓勵保險公司入股醫院和醫院入股保險公司，實現相互間的參股和控股。也可通過保險公司自建醫院的方式，將雙方變成一個利益共同體，解決核心經營風險，實現醫院和保險公司的雙贏。兩者之間加強合作的一個主要方面是建立醫療保險資訊系統，通過與醫院共享被保險人的各種醫療資訊，不僅在核保時能夠充分估計風險，同時是控制風險加強理賠環節管理的重要手段。

　　三加強商業醫療保險專業化人才隊伍建設。

　　商業醫療保險是一項專業技術強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質的人才隊伍，如醫學技術、精算、核保、理賠、醫療管理、健康管理和銷售等方面的專業人才。人才隊伍建設對任何一家保險公司而言都是一個長期而艱鉅的問題，解決這一問題應該堅持內外並舉的方針，既從外部引進人才，又要從內部培養人才，這樣才能實現長效的人才利用和儲備機制，這對商業醫療保險生存與發展起著至關重要的作用。

　　四開發新型醫療保險，創新醫療保險產品。由於我國各地經濟發展水平不平衡，醫療保險市場也存在著地域發展差異。加上不同群體之間本身就存在著需求上的差異，要使醫療保險產品能被市場所接受，就必須掌握不同區域、不同層次、不同人群的需求情況，設計出科學合理的保險條款和費率。比如，可以借鑑國外的醫療保險經驗，開發分紅型健康險、收入損失保險和老年護理保險等新型醫療保險，以適應商業醫療保險市場需求。

　　參考文獻：

　　[1]鄭子和.社會醫療保險與商業醫療保險的配給模式研究[J].宜賓學院學報，2009.4.

　　[2]吳洪.後醫改時代商業醫療保險的定位與出路[J].深圳大學學報人文社會科學版，2009.5.

　　[3]鄭蘇晉.博弈論視角下我國商業醫療保險市場的資訊不對稱分析[J].中央財經大學學報，2008.4.