微整形術前協議書

　　指的是整形美容醫院和患者或患者家屬在平等自願的基礎上就關於微整形事宜在術前協商一致所簽訂的協議書。下面是小編給大家整理的一些關於的模板，希望對大家有用。

　　篇一

　　甲方：韓國韓式技術代表方以下簡稱甲方

　　乙方：XX以下簡稱乙方

　　經甲乙雙方友好協商本著平等自願互惠互利，誠實守信，共同發展的原則，達成如下合作協議：

　　一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術，韓式隆鼻術，韓式雙眼皮，韓式眼袋術，韓式下頜術，韓式富貴臉，韓式美眉術，韓式蘋果肌。

　　二、甲方為技術操作實施方，乙方為技術推廣開發方。

　　三、甲方負責對客戶手術的操作並保證療效及手術安全。

　　四、乙方負責技術的推廣開發及宣傳，並確保客戶質量及收取費用。

　　五、甲方提供有資質的專業團隊及醫護人員並保證客戶要求效果正常，在術後口頭醫囑出具書面形式的醫囑及注意事項。

　　六、乙方為甲方提供相應的客戶資源並滿足雙方約定的市場客戶要求。

　　七、開展專案的收費標準經雙方議定如下：

　　1、韓式六維提升瘦臉術全面部按六個部位劃分，頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部;

　　2、針對每部位基礎收費10萬元，全面部60萬元;

　　3、美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。

　　4、如特殊情況，經雙方同意後在不低於8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配;

　　5、如客戶對標準收費達不成協議，低於8萬元，以每0。5萬元為一個單位，乙方自動下調5%的利潤分配。低於每部位6萬元，甲方有權利選擇放棄手術。

　　八、其他韓式手術技術合作收費標準：

　　1、韓式蘋果肌10萬元;

　　2、韓式下頜術10萬元;

　　3、韓式富貴臉10萬元;

　　4、韓式隆鼻術8萬元;

　　5、韓式雙眼皮3萬元;

　　6、韓式眼袋術3萬元;

　　7、韓式美眉術3萬元。

　　九、其他韓式技術合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配，如經雙方同意在按標準收費的基礎上八折優惠操作手術，也可按各50%的利潤分配方案執行，如低於八折收費標準乙方利潤自動下調5%如收費標準低於標準收費的6。5折，甲方有權力放棄手術。

　　十、其他費用的承擔及分配：

　　1、甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用;

　　2、乙方負責甲方到達後的各項安排食宿加返程的交通費用;

　　十一、收費方式

　　1、客戶確定手術後，乙方應向客戶收取標準收費的50%至30%的手術預約金;

　　2、收取預約定金後，如客戶自身原因單方終止手術約定，收取的預約定金可作為甲方或乙方因操作專案所造成的損失全額賠償以票據票證為據，餘下可返還給客戶。

　　十二、結算方式：手術操作結束後，乙方在甲方離開前，將甲方應得利潤及時結算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權單方面終止合作關係，並保持相應追訴欠款的權力。

　　十三、甲乙雙方有責任和義務對雙方合作的專案及條款預予保密，不得以任何形式向第三方提供。

　　十四、如雙方執行合同過程中有未盡事宜，雙方應及時協商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協商未果涉及訴訟，可向當地法院進行起訴。

　　十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字之日生效。

　　甲方：韓國韓式技術代表方

　　甲方簽字：XX

　　日期：XXXX年XX月XX日

　　乙方：XX

　　乙方簽字：XX

　　日期：XXXX年XX月XX日

　　篇二

　　姓名：XX

　　性別：XX

　　年齡：XX

　　電話：XXXX

　　住址：XXXXXX

　　手術名稱：XXXX

　　日期：XXXX年XX月XX日

　　一由於各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及併發症，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。

　　二患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。

　　三精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。

　　四美容手術中應用的矽橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。

　　五美容手術前後必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。

　　六該項手術的特殊說明：寫明該手術可能發生的一切併發症

　　七上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人包括家屬已仔細研究，其危險、及意外併發症已詳知並認可，經慎重考慮，自願接受該項手術並承擔一定風險。

　　患者或家屬簽字：XX

　　醫生簽字：XX

　　篇三

　　患者姓名：XX

　　性別：XX

　　年齡：XX

　　手術編號：XX

　　單位住址：XX

　　電話：XX

　　診斷：XX

　　手術名稱：XX

　　手術日期：XX

　　術前須知：XX

　　一、整容手術雖醫生盡了最大努力，但由於個人審美觀念不同和現行醫療水平所限，不一定都能滿足各種的要求，可能出現不理想或併發症，若出現上述情況，同意接受醫師所採取的必要措施，妥善處理，按醫囑治療，手術費，醫療費一律不退。

　　二、患者應嚴格遵醫囑含口頭醫囑治療，若發現異常，應於一周內來本院就診，以便及時處理，延誤治療時間本人自己負責如除皺後七天必須來院複檢，以便及時處理有關不佳事項，延誤時間導致效果不佳本院概不負責。

　　三、術後在1-3月內，不準自己隨意在傷口上亂擦、亂放東西，或用手刺激傷口，必須經醫生同意後方可使用，否則後果自負。

　　四、手術後一個月內不準吃發性或刺激性、黑色素多的食物，包括蔥、姜、蒜、辣子、雞、鴨、魚、海鮮等，否則產生紅腫、色印本院概不負責。

　　五、患者術後有手術部位腫脹恢復期輕者1-3個月，重者半年以上，因患者年齡體質，手術部位不同而異。

　　六、患者精神異常，疤痕增生等疾病不宜手術，術前應告訴本院，若隱瞞病史，由此出現異常，本院概不負責。

　　七、患者美容手術前後必須照相如醫生要求，相片為醫院病歷資料，本院有權選做學術交流或刊用，但不公開姓名，同意資料歸醫療所用。

　　八、給患者作美容手術採用矽膠等組織代用品，滲液乃至破潰，系患者體質所致，與手術本身無關，患者應及時就醫，醫生儘快醫治，患者不能因此無故糾纏。

　　九、應知道人體的兩側都不絕對相同，因此美容外科手術不可能每個人都完全一樣。十、本協議經雙方簽字後生效，患者因美容手術與本院發生糾紛，可按手術協議處理。

　　既往史：心臟病史□、高血壓病史□、糖尿病史□、肝炎病史□、麻藥過敏史□、其它嚴重性疾病□

　　專科情況：

　　微電腦智慧除皺術，不開刀30分鐘一次性完成，可除去額頭紋，鼻根部皺紋及眼角紋，同時上提鬆弛上瞼，糾正三角眼，使您年輕5-10歲。

　　術前術後須知：

　　一、眼角皺紋為動力性皺紋，只能改善不能盡善盡美。

　　二、較深的皺紋，面板老化程度較重，術後皺紋痕跡尚存。

　　三、面板蠔厚皺紋較深的患者，術後可出現輕微不平，1-3月即可恢復。

　　四、因眼周有面神經的額支和額支通過及眉肌所限，故眼部二提不可過分要求，只能改善不能盡善盡美。

　　五、術後二天內，會有輕微腫脹眼周可有痕斑存在，術後冰敷18小時後熱敷，一週後即可消失。

　　六、術後額部麻木、痛覺、感覺遲鈍和蟻走感覺，術後1-3月可恢復。

　　七、術後有輕微脫髮，因毛囊輕微受損，1-3個月可恢復。

　　八、除皺後如果五年內反彈免費再做。

　　患者或家屬簽字：XX

　　醫師簽字：XX

　　XXXX年XX月XX日