指的是醫院和患者或患者家屬在平等自願的基礎上就關於麻醉事宜上協商一致所簽訂的協議書。下面是小編給大家整理的一些關於的模板，希望對大家有用。

　　篇一

　　患者姓名

　　性別

　　年齡

　　病房

　　床號

　　住院號

　　術前診斷與合併疾患

　　手術名稱

　　麻醉方法選擇 全麻氣管插管 椎管內麻醉 神經阻滯麻醉 局麻強化 控制性降壓 低溫麻醉

　　1、病人對麻醉藥的特異反應和過敏或高敏反應，可導致病人發生休克，甚至呼吸心跳停止。

　　2、硫賁妥納可引起支氣管痙攣。

　　3、琥珀膽鹼可發生呼吸延遲恢復等。

　　4、某些麻醉藥可引起惡性高熱。

　　5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：

　　1臂叢神經阻滯可發生氣胸、隔神經麻痺、區域性血腫等;

　　2腰麻可引起術後頭痛，下肢神經異感等;

　　3硬膜外麻醉可發生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止;硬膜外腔血腫;截癱;一過性或永久性下肢神經異感等;

　　4全麻氣管插管可損傷牙齒，有的可發生嘔吐、返流誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣;全麻後清醒延遲;呼吸延遲恢復等

　　5、異丙酚麻醉可引起注藥手背靜脈;疼痛發生率高，異丙酚產生呼吸抑制，低血壓等。

　　6、氯胺酮基礎麻醉可引起嘔吐、返流誤吸、喉痙攣，清醒延遲。

　　7、麻醉手術中輸血、輸液可能發生致熱源反應，過敏反應，血源性肝炎。

　　8、有伴隨疾患者或有重要臟器損害者均可發生不同程度的併發症和麻醉危險性依伴隨疾患的不同，另行交待可能發生的問題。

　　9、急診手術麻醉的危險性高於擇期手術麻醉，故死亡率、併發症發生率均較高。

　　因上述問題不能完成避免，一旦發生我們會盡力搶救，但不能保證百分之百的安全，請家屬有思想準備和理解，我們一定以高度的責任心，盡全力做好麻醉工作。

　　家屬簽字：

　　與患者關係：

　　麻醉醫師簽字：

　　20XX年X月XX日

　　篇二

　　您的寵物需要麻醉進行手術冶療，麻醉和手術其試用範圍存在一定危險性。

　　麻醉說明書

　　一、由於您的寵物病情，手術是必要的治療。正因為手術，必須同時接受麻醉，除輔助手術順利施行外，可以使您的寵物免除手術時的痛苦和恐懼，並維護您生理功能的穩定，但對於部分接受麻醉的寵物而言，或全身麻醉，或區域麻醉，均有可能發生以下副作用及併發症：

　　1.對於已有或潛在性心臟血管系統疾病的寵物而言，在手術中或麻醉後較易引起突發性急性心肌梗塞。

　　2.對於已有潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病的寵物而言，在手術中或麻醉後較易發生腦中風。

　　3.緊急手術，或隱瞞進食，或因腹內壓高的寵物，在執行麻醉時有可 能導致嘔吐，因而造成吸入性肺炎。

　　4.對於特異體質的寵物，麻醉可引發惡性發燒這是一種潛在遺傳疾病，現代動物醫學尚無適當之事前試驗。

　　5.由於藥物特異過敏或因輸血而導致的突發性反應。

　　6.區域麻醉有可能導致短期或長期的神經傷害。

　　7.其他偶發的病變。

　　萬一個別寵物在麻醉和手術過程中發生藥物反應、麻醉意外、窒息、大出血或術後殘疾等意外情況。

　　我院盡力搶救，若搶救無效死亡，我院概不負責。

　　品種：______________ 體重：_______KG 年齡：_______歲左右

　　正常麻醉劑量為_______ml，主人：___________同意進行麻醉。

　　麻醉師簽字___________

　　杭州名匯寵物醫院

　　_______年____月_____日

　　篇三

　　醫方：龍川動物醫院

　　聯絡電話：

　　以下稱為甲方

　　患方：寵物主人

　　聯絡方式

　　聯絡地址：

　　身份證號碼

　　以下稱為乙方。

　　寵物品種

　　寵物名

　　體重

　　性別

　　毛色

　　年齡

　　免疫情況

　　以往病史

　　由於乙方的寵物所患XXXX病症系初診結論，根據治療需要，要進行XXXX手術治療，根據乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：

　　一、由於該手術的複雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。

　　二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。

　　三、該手術預計需要各項醫療費人民幣

　　元，該款應當在術前付清。

　　四、甲方按正常醫療規範履行醫生的職責。

　　五、由於該手術需要對寵物進行全麻，但由於全麻的複雜性及不穩定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

　　六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

　　七、如果最終手術費用結算大於預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天後仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。

　　八、如因寵物在手術過程中或術後，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。

　　九、以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對於您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療或者經主人要求對其進行相應的手術，所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險!同意手術請您簽字!動本協議雙方簽字後生效。
       
         備註：

　　甲方

　　乙方

　　20XX年X月XX日