肺氣腫的有效治療方法

　　肺氣腫是指終末細支氣管遠端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態。那麼，對於肺氣腫要怎麼治療呢?接下來，小編就和大家分享，希望對大家有幫助!

　　肺氣腫的病因

　　環境因素***35%***：

　　引起慢支的各種因素如感染，吸菸，大氣汙染，職業性粉塵和有害氣體的長期吸入，過敏等，均可引起阻塞性肺氣腫。

　　機體因素***30%***：

　　彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學說。

　　α1-抗胰蛋白酶缺乏和肺氣腫關係的研究提示，肺氣腫是由肺內的蛋白酶和抗蛋白酶含量的不平衡，使肺泡間隔破壞，大量肺氣腫的動物模型支援這一假說，人類肺氣腫的研究證明，彈性多肽的濃度在肺氣腫的病人中增加，吸菸可增加彈性蛋白溶解活性，抑制肺的成纖維細胞的浸潤，造成對彈性蛋白酶的組織敏感性增加，抑制了抗彈性蛋白酶的活性，這些發現支援吸菸使彈性蛋白酶和抗彈性蛋白酶的平衡被打破，從而造成肺的微細結構的破壞，引起肺氣腫。

　　肺氣腫的有效西醫治療方法

　　肺氣腫治療包括一般內科治療和外科手術治療。

　　內科治療

　　肺氣腫的內科治療包括應用支氣管擴張、祛痰劑，排除痰液，呼吸功能及體育鍛煉，改善呼吸功能，加強營養，增加機體免疫力。採用益肺、健脾、補腎等中藥扶正固本。發生呼吸道急性感染時，則須使用有效抗生素控制感染，並給予低流量吸氧，防止動脈血氧的急劇下降，有嚴重通氣不足併發呼吸性酸中毒和神志改變者，則應進行人工機械輔助通氣治療。

　　1、適當應用舒張支氣管藥物，如氨茶鹼，β2受體興奮劑。如有過敏因素存在，可適當選用皮質激素。

　　2、根據病原菌或經驗應用有效抗生素，如青黴素、慶大黴素、環丙沙星、頭孢菌素等。

　　3、呼吸功能鍛鍊作腹式呼吸，縮脣深慢呼氣，以加強呼吸肌的活動。增加膈的活動能力。

　　4、家庭氧療，每天12-15h的給氧能延長壽命，若能達到每天24h的持續氧療，效果更好。

　　5、物理治療，視病情制定方案，例如氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習。

　　6、預防。首先是戒菸。注意保暖，避免受涼，預防感冒。改善環境衛生，做好個人勞動保護，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。

　　外科治療

　　終末期肺氣腫病人的生活質量差、生存期有限，長期以來出現了各種外科方法試圖對藥物治療反應不佳的病人進行治療。例如：切除肋軟骨和骨膜、胸壁成形和膈神經切除、腹腔內加壓裝置和氣腹使膈肌抬高、切除胸膜刺激新生的毛細血管向肺 內生長、切斷神經來減少氣管支氣管的張力。臨床效果均不理想。外科手術：

　　1、肺臟移植術：近年來，肺臟移植在治療終末期肺氣腫病人中取得成功。病人的理想肺移植方式是單肺移植還是雙肺移植尚有爭論，有報道COPD病人肺移植術後近期生存率為90%，4年平均生存率60%，與整個肺移植組相比生存時間相同或略長。肺移植治療肺氣腫存在幾個問題：移植手術的費用相當高，長期應用免疫抑制劑可引起血液系統的惡性腫瘤，並增等待合適的供體時間較長，且等待期間的死亡率為高，很多病人可出現移植肺的閉塞性細支氣管炎，引起嚴重的呼吸困難，常需要再次進行肺移植。

　　2、肺臟減容術：20世紀50年代末 Brantigan和Mueller首先提出對瀰漫性肺氣腫病人進行肺臟減容手術，理論依據是：在正常狀態下，膨脹的肺臟的彈性可以傳遞給相對細小的支氣 管，並通過環周的彈性牽拉力使細小支氣管保持開放狀態，肺氣腫病人的保持支氣管開放的環周牽拉力喪失，假設通過減少髒的容量使放射性的牽拉力恢復，保持細小支氣管開放，從而減少呼氣時的氣流梗阻，減輕呼吸困難。觀察到術後75%的患者臨床症狀明顯改善，且這一改善在有些患者可持續5年，但是，由於早期病死 率高達16%和客觀證明資料很少，這一方法沒有得到推廣。直到1995年Cooper等報道應用胸骨正中切口雙側肺減容手術治療COPD取得良好效果後， 肺減容手術才在歐、美多家外科中心被應用，隨後很快成為胸外科領域的一個熱點。

　　***1***肺減容手術的指徵：

　　①肺氣腫的診斷明確。②嚴重呼吸困難***modified medical research-council呼吸困難3級或4級***。③在應用支氣管擴張劑後FEV1<預計值35%。④肺殘氣量>預計值200%。⑤肺總量>預計值120%。⑥X線胸像上肺臟過度充氣。⑦核素掃描上肺血流灌注掃描分佈存在區域性差異。⑧能夠參加術前的肺功能康復訓練。

　　***2***肺減容手術的禁忌證：

　　①年齡>80歲。②6個月內吸入或口食任何菸草。③肺動脈高壓[收縮壓>45mmHg***6.0kPa***，平均壓>35mmHg***4.7kPa***]。④靜息狀態動脈二氧化碳分壓>7.3kPa***55mmHg***。⑤肥胖***>1.25倍理想體重***或消瘦***<0.75理想體重***。⑥冠心病不穩定心絞痛。⑦對生命有影響的其他疾病***未控制的惡性腫瘤，嚴重充血性心衰，嚴重肝硬化，腎衰竭需要透 析***。⑧呼吸機依賴。⑨慢性支氣管炎、支擴或哮喘。

　　***3***肺減容手術的理論基礎：

　　肺氣腫是有肺間質的慢性炎症所致，炎症引起肺泡壁破壞，終末支氣管遠端的氣腔擴張，形成異常的間質改變，間質的破壞使正 常肺間質作用在細支氣管上的環形牽拉力的限度減小，而放射狀牽力使小氣管在整個呼吸週期呈開放狀態，直到呼氣末胸部和肺的彈性回縮力達到平衡。由於肺泡破壞所致的肺泡驅動力和牽扯力的減少的綜合作用使小氣管在呼氣相早期關閉，引起呼氣氣流受阻和過度充氣。氣體在肺記憶體留限制了吸氣能力，明顯地損害了病人的 最大呼吸能力，最大自動通氣指數降到最低。肺減容手術理想的手術物件應在通氣/血流掃描上表現出明顯的“病變區域”，其特點是雙肺存在單個灌注減低的區 域，且這個區域在通氣掃描上有氣體存留。要特別注意病人肺的其他部位灌注良好，才是很合適的手術適應證，如果低灌注區均勻瀰漫性地分佈在肺內，就被視為肺減容術的禁忌證。

　　***4***肺減容術後呼吸得以改善的因素：

　　肺減容手術的目的是切除功能異常的病變區域，減少殘留氣體，至少有4個原因使肺氣腫病人在接受肺減容術後呼吸得 以改善，這4個亦是相互影響相互關聯的：

　　①肺彈性回縮改善：Brantigan初期的工作提示，手術切除部分病變的肺組織，其餘的肺代償性膨脹可以改善彈性回縮，從而使保持小氣管開放的環狀 牽力重新建立，減小呼氣時的氣管阻力，改善呼氣氣流。

　　②肺通氣/血流匹配：吸入氣體在病變區域存留，肺組織過度膨脹，毛細血管床破壞，彌散功能降低，體迴圈CO2水平升高。另外，高度膨脹病變肺組織對鄰 近區域的相對正常的肺組織壓迫，產生通氣不足或肺不張，血流灌注到低充氣區，形成動靜脈分流，引起低氧血癥。切除功能異常的肺組織，使上述情況得以改善， 可以減輕低氧血癥和高碳酸血癥。

　　③改善呼吸肌的有效收縮：呼吸肌包括膈肌、肋間肌均在理想長度下才可產生最大的張力，當肌肉過度伸張，收縮力反而減低。肺氣腫高度膨脹的肺組織使肋間 肌過度牽拉，膈肌低平，呼吸肌收縮的效能和強度均減低，切除病變的肺組織，使肺容量減少，變形的胸廓恢復到相對正常的大小，肋間肌達到最佳收縮前長度，膈 肌恢復“屋頂”狀，能使呼吸肌做功更有效，改善通氣。

　　④改善心血管血流動力學：肺減容手術使原來不張的肺膨脹，原來低灌注的肺毛細血管重新充盈，對 改善右心功能、減輕右心後負荷有益。另外，終末期肺氣腫病人的肺內氣體存留在機械通氣的情況下會產生所謂“肺填塞”現象，胸膜腔內壓明顯增高會引起體迴圈靜脈迴流障礙，肺減容手術可減少胸膜腔內壓，使靜脈迴流增加，右心室前負荷增加。

　　***5***手術方式：

　　①鐳射治療方法：Wakabayshi和Barker等首先提議用鐳射作為治療終末期肺氣腫的方法，各種鐳射***CO2，Nd：YAG***經不同途徑灼閉氣腫的肺組織，總的手術死亡率為5.5%～16%，病人術後需1～5天機械通氣，大量漏氣是主要併發症，15%～45%病人有中、重度皮下氣腫，30%左 右的病人持續漏氣，平均胸腔引流管放置5～13天。術後隨訪1～6個月，病人主觀的呼吸困難症狀均有改善，FEV1增加14%～27%，6min行走距離 增加24%，需要吸氧的人數降低18%。但有些指標的改善可以通過術前正規的呼吸功能訓練而達到，因此，尚不能肯定鐳射治療的作用。

　　②胸腔鏡方法：電視輔助的胸腔鏡對病人的創傷小，對病人呼吸功能的影響少。Eugene、Wakabayshi等在VATS下同時應用釘夾和鐳射技 術，術後病人呼吸困難的主觀症狀、病人對氧氣的依賴程度、FEV1、運動能力均比單純鐳射治療效果好，尤其是近來在釘夾表面加墊人工襯片或心包片，大大減 少了術後的漏氣併發症。

　　③肺切除方法：1995年Cooper醫師報告了用經正中胸骨切口雙側釘夾切除法治療20例終末期肺氣腫病人的初步結果，全組無手術死亡率，術後 FEV1增加了82%，血氧分壓增加了0.8kPa***6mmHg***，吸氧人數明顯減少，生活質量明顯提高。一般認為，終末期肺氣腫病人的肺功能較差，對手術的耐受性亦差，微創小切口能使術後疼痛和肺部併發症減到最小的程度，對病人的恢復有益，從而選用VATS技術進行肺減容手術。McKenna等回顧總結 對比了用VATS技術進行單側、雙側肺減容手術後病人情況指出，在緩解呼吸困難、減少吸O2方面，雙側肺減容優於單側，在雙肺均有病變、且無禁忌證的情況 下，應當採用雙側手術方式，只有在病變侷限於單側或有特殊禁忌證***既往開胸手術史、胸膜粘連***，才行單側肺減容手術。

　　***6***肺減容手術效果：

　　有關肺減容手術切除多少肺組織對病人最為有利，目前尚無定論，動物實驗表明。15%～20%氣腫的肺組織被切除，將會使肺的順 應性和彈性回縮力增加、使殘氣量減少、肺的彌散功能有輕度提高，而切除範圍>25%，肺順應性和彈性回縮力的增加、殘氣量的減少與切除 15%～20%時類似，而肺的彌散功能明顯降低。另外，有人認為，減容手術後剩餘的肺的形狀應儘可能保持與胸廓形狀一致，可能對肺均勻復張有益。

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