試論促進排卵藥物的研究及問題

　　摘　要：近幾十年來，生殖內分泌學發展迅速，誘發排卵藥物更是層出不窮。超促排卵打破了生理週期一個月只排一個卵的侷限，增加了獲卵數，從而提高了妊娠率。隨著促排卵藥物的改進和不斷純化，在一定程度上減少了藥物的副作用，但是還有很多問題沒有完全解決，如子宮內膜發育不同步、黃體功能不足***LPD***及卵巢腫瘤等。筆者主要從以上問題出發來探討其現狀。

　　關鍵詞：排卵誘導 激素 細胞因子　LPD

　　1 超促排卵的原理

　　超排卵技術的機制基於卵子發生，卵泡生成的基本理論，但又有別於生理週期的排卵。卵母細胞發育過程大致為原始生殖細胞的遷移分化形成始基卵泡，然後始基卵泡啟動生長，最終發育成熟並排卵。人類出生時始基卵泡數量約為30～50萬個，而能夠發育成熟並排卵的不過400個左右，因此大部分的卵泡在生長過程都發生凋亡和閉鎖。促性腺激素製劑以及垂體降調節素的應用實際上有效地控制了超排卵過程中的卵泡數量及卵子質量，同時也調整子宮內膜的容受性。超排卵與誘發排卵不同。後者是對無排卵、不規則排卵的患者通過直接或間接刺激卵泡發育，誘發排卵，獲取單個或少量卵子。而前者是針對有排卵的婦女，通過刺激卵巢多個卵泡發育，以獲取更多量的卵子。目前臨床上主要通過控制性的超排卵，以獲得數目適量的卵子，滿足體外受精的需要。

　　2 超促排卵存在的主要問題

　　2.1 子宮內膜容受性不同步及胚胎植入障礙

　　在每個有排卵的月經週期中子宮內膜僅在極短的時期內[在人正常月經週期的20～24天，即黃體生成素***LH***高峰後的第7～11天]才允許胚泡植入稱為“著床窗”，此時子宮內膜表現出最大的胚泡種植容受性，具體表現為特定細胞和分子事件的順序發生，且受細胞因子、蛋白分子的調控。特別在輔助生育技術***ART***中，成功的著床取決於在這一時期母體的接受性和胚胎侵入的高度協調，即卵泡的體外發育成熟必須與子宮內膜的發育同步且在“著床窗”內植入子宮，在植入子宮內時必須要有基質的溶解滋養細胞才能成功植入，基質金屬蛋白酶***MMPs***是參與細胞外基質降解的關鍵酶，因此也是滋養層細胞侵襲行為調控的關鍵因子。

　　2.1.1 胞飲突。胞飲突***Pinopode，pp***是在種植窗期掃描電鏡下所見宮腔被覆上皮細胞膜頂端出現的膜突起。在自然週期，胞飲突成熟的時間與人類子宮內膜種植窗期時間一致，而且有可能參與囊胚的著床過程，因此被認為是子宮內膜容受性的特異形態學標誌。關於胞飲突如何影響妊娠率有三種說法。Develioglu[1]認為，在刺激週期，胞飲突出現提前1～2天，很可能代表了子宮內膜著床窗的移動，胚胎和內膜發育的不同步，導致種植窗較早開放或較晚關閉，使週期的著床率較低。而Pauson RJ等[2]的研究發現：激素替代週期胞飲突推後出現，因此接受贈卵者的著床率往往高於行控制性促超排卵***COH***的贈卵者。Crues M等[3]則認為克羅米芬誘導排卵通過減少了子宮內膜胞飲突的數量從而影響妊娠率。

　　2.1.2 激素。　卵巢甾體激素***E2/P4***對哺乳動物的胚泡著床具有啟動作用，為胚泡的植入做好準備。卵泡期雌激素可以調節子宮上皮細胞的增殖，黃體分泌的孕激素可以啟動基質細胞的增殖，而雌激素有加強基質細胞增殖作用，此時上皮細胞停止增殖呈分化狀態，胚泡位點處的基質細胞廣泛增殖分化成蛻膜細胞，子宮內膜容受性建立。具體機制為雌、孕激素受體***ER、PR***下調，PR下調與整合素αvβ3直接相關，而整合素αvβ3被認為是子宮內膜容受性的標記分子。P4能誘導大鼠子宮內膜上皮細胞胞飲突起的出現。Ozcakir等研究發現，在GnRH-a控制性超排卵過程中，HCG日血清P/E2的比值>1，可能出現隱匿性LH峰，卵泡過早黃素化，臨床結局較差;血清E2/P比值在4.32～6.11區間，臨床妊娠率顯著增加，與以往研究結果相似。因此，在IVF-ET週期中由於卵巢的反應性不同，E2過高或P相對不足或E2/P比值不當，均可降低子宮內膜的容受性，導致胚胎著床失敗[5]。

　　2.1.3 細胞因子。　在子宮內膜表達的細胞因子中與內膜容受性的形成、胚胎的著床密切相關的是IL-1和IL-6。有學者認為[6]，IL-1可誘導上皮細胞黏附分子表達的增加，使上皮對胚泡的黏附性升高，調節子宮內膜容受性。另外有研究發現，子宮內膜上皮細胞表達的IL-1β與瘦素***leptin***都可以增加整合素的表達，並且IL-1β還可以使瘦素及其受體的表達量升高，從而表明瘦素是IL-1β調控整合素β3作用中的效應分子，兩者在子宮內膜容受性的形成及胚胎著床中發揮了重要作用。IL-6一方面具有直接調節胚泡穿過上皮細胞基底的能力，此外還能刺激子宮內膜軟骨素硫酸多糖蛋白的合成和分泌，後者在胚泡生長和著床中具有重要作用，同時IL-6還有免疫營養作用，有利於妊娠及正常胎盤生長髮育，在植入視窗期，其在子宮內膜的分泌水平較高，此時抑制細胞免疫反應的細胞因子發揮主導作用。

　　2.1.4 蛋白整合素***integrins***是一類普遍存在於細胞表面的跨膜糖蛋白，屬於細胞黏附分子大家族。其表達的特徵性改變與滋養細胞入侵時間相平行，從而推測整合素αυβ3在母體與滋養細胞最初接觸過程中，可能參與子宮內膜容受性的建立，因此，整合素已作為評價子宮內膜容受性的一個有用標誌9]。Thomas等研究發現，經IVF後妊娠的婦女子宮內膜αυβ3表達量顯著高於非妊娠組，而且αυβ3陽性表達組的妊娠率為47%顯著高於Engmann最近統計的兩個IVF週期後的平均妊娠率38.2%。

　　胎盤蛋白是子宮內膜表面分泌的一種糖蛋白，研究認為胎盤蛋白可以通過抑制母體子宮內膜自然殺傷***NK***細胞活性，從而達到子宮內膜免於排斥胚胎的目的。胎盤蛋白14相對低濃度明顯與胚胎著床與妊娠的異常有關——可能是通過影響子宮內膜容受性的形成來調控胚胎著床。有研究者指出 ，血清中胎盤蛋白14是評價子宮內膜功能的最可靠指標。研究還發現出現不規則的經期陰道流血及血清胎盤蛋白14濃度降低的婦女，患習慣性流產的概率是經血正常及胎盤蛋白14正常的婦女的5倍。精液中的胎盤蛋白14與母體子宮內膜分泌的胎盤蛋白14促進了子宮內膜容受性的形成、受精卵的著床及胎盤發育，抑制了母體的抗胎兒同種異型抗原的免疫排斥反應。

　　子宮內膜容受性的獲得是子宮內膜由非黏附狀態變成黏附狀態，黏蛋白***Muc1***是一種抗黏附分子，可抑制著床時胚胎滋養層上皮和子宮內膜上皮頂端的黏附作用。子宮內膜接受期Muc1消失，被認為是胚胎著床環境建立的必要條件之一。

　　基質金屬蛋白酶***MMPs***是降解細胞外基質的最重要酶，能與金屬蛋白酶組織抑制劑***TIMPs***以1∶1的比例結合形成基本上不可逆的複合物。明膠酶MMP-2和MMP-9是參與細胞滋養、細胞侵襲的關鍵酶，他們依賴金屬鋅離子，有鈣離子參與時活性最大。Whiteside等認為，MMP-9和TIMP-3相互作用是細胞滋養細胞執行恰當侵襲力的關鍵因素。MMPs和TIMPs調控失衡可能會引起細胞滋養細胞侵襲力異常，如侵襲力不足，則反覆流產、先兆子癇、宮內生長受限、妊娠高血壓疾病發病的危險性增加。侵襲過度，則絨癌發生的可能性增加。

　　2.2 LPD

　　LPD是指黃體發育和功能不全，孕激素分泌不足，子宮內膜分化不良伴月經失調的綜合症候群。正常的黃體功能是胚胎著床和維持妊娠必不可少的，在COH中會引起LPD，導致妊娠率下降，LPD可造成孕齡婦女反覆自然流產，發生率高達23%～67%。至於如何判斷LPD，目前尚無統一、準確的診斷標準，比較公認一致的是連續三次測定黃體期孕酮水平<15ng/ml。卵巢刺激多個卵泡發育，使黃體早期血清雌激素濃度異常升高，孕酮濃度提前升高，子宮內膜由增生期轉化為分泌期，“種植窗”提前開放和關閉，子宮內膜容受性降低。同時過高的雌和***或***孕激素負反饋抑制LH的分泌，溶黃體提早發生，黃體發育不良。此外，在取卵過程中，在吸出卵母細胞的同時也帶出部分顆粒細胞，導致黃體期產生激素的細胞減少。關於LPD的治療已經有一套成型的方案，但是每種方案都有其副作用，尋找LPD的確切病因，進一步瞭解LH在COH中的作用，預防LPD的發生才是黃體支援的關鍵所在。

　　2.3 卵巢腫瘤。

　　目前認為超促排卵與一些腫瘤的發生有關，特別是與雌激素依賴的乳腺、卵巢和子宮的腫瘤密切相關。另外，近來還有不少研究在探討促排卵治療者子代腫瘤風險是否增加。卵巢癌是婦科惡性腫瘤中最常見的死亡原因。不孕症本身就是發生卵巢癌的獨立危險因素，特別是未產婦女有難治不孕症者，而這些患者多數可能會接受促超排卵藥物的治療，從而顯得促超排卵藥與卵巢癌有明顯的關係。

　　3 結語。

　　近幾十年來，生殖內分泌學發展迅速，誘發排卵藥物更是層出不窮。20世紀30年代臨床上僅應用雌激素和孕激素來誘發排卵，50年代末出現非類固醇的抗雌激素類藥物克羅米芬，60年代提純人純經期促性腺激素***hMG***，70年代開始使用促性腺激素釋放激素***GnRH***及溴隱亭，80年代末在臨床試用GnRH類似物、生長激素***GH***等，並與其他促排卵藥物聯合應用來提高誘發排卵成功率。促排卵藥物的廣泛應用極大地推進了不孕症的治療，為廣大不孕患者帶來了希望，然而其副作用及併發症帶來的風險也日益被人們所關注：在避免LH峰的同時，如何防止黃體功能不足，減少流產率;在有效地促進多卵泡發育的同時，如何提高卵母細胞的質量，達到與子宮內膜發育的同步化，提高妊娠率等很多問題還值得進一步的研究。在臨床工作中，我們要充分了解患者的病因、發病機制及對藥物的反應性來綜合判斷及合理選擇用藥，制定促排卵方案，嚴格掌握促排卵藥物適應證，積極防治併發症，謹慎選擇新藥，最關鍵的是要達到用藥的個體化。

　　【參考文獻】

　　[1]Develioglu OH, Hsiu JG, Nikas G, et al. Edometrial estrogen and progesteron receptor and pinopode expression in stimulated cycles of oocyte donors [J]. Fertil Steril,1999,71***6***：1040-1047.

　　[2]Pauson RJ, Sauer MV, Lobo RA. Potential enhancement of endometrial recepetivity in cycles using controlled ovarian hyperstimulation with antiprogestins：a hypothesis [J]. Fertil Steril,1997,67***2***：321-325.

　　[3]Crues M, Ordi J, FbareUges F, et al. The effect of different hormone therapies on integrin expression and pinopode formation in the human endometrium：a controlled study [J]. Hum Reprod,2003,18***4***：683-693.

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