醫院感染管理辦法

　　為了防止醫院感染事故的發生，做好感染工作的預防措施，需要制定並實施相應的管理制度。小編為你帶來了醫院感染管理制度，歡迎閱讀!

　　一

　　1、醫院感染管理制度

　　一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《》、《消毒技術規範》、《消毒管理辦法》有關規定，我院成立醫院感染管理小組，全面領導我院感染管理工作。

　　二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內工作人員為監測物件，統計醫院感染髮病率;嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

　　三、分析評價醫院感染病例報告資料，及時採取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。

　　四、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。

　　五、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和諮詢;加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。

　　六、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

　　七、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，採取相應的控制措施積極控制。

　　2、醫院感染培訓制度

　　一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。

　　二、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動;

　　三、不定期對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動。

　　四、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習。

　　五、臨床科室不定期進行醫院感染知識的業務學習，時間不少於1學時，根據各科室的醫院感染髮生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染髮病率。

　　六、感染管理小組每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

　　3、醫院感染病例監測、報告制度

　　一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測。

　　二、明確診斷後，由經治醫生於24小時內報告醫院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，並且認真填報“醫院感染病例報告卡”。

　　四、感染管理小組於每月30日後到各臨床科室收集情況並簽收。

　　五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

　　4、洗手製度

　　一、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

　　***一***直接接觸病人前後，接觸不同病人之間，從同一病人身體的汙染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前後;

　　***二***接觸病人黏膜、破損面板或傷口前後，接觸病人的血液、體液、分泌物、排洩物、傷口敷料之後;

　　***三***進行無菌操作前後，處理清潔、無菌物品之前，處理汙染物品之後;

　　***四***當醫護人員的手有可見的汙染物或者被病人的血液、體液汙染後。

　　二、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易汙染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗乾淨的手不得配戴飾物。

　　三、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂乾燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

　　二

　　***一***建立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染管理小組三級監控組織。

　　***二***醫院感染委員會應定期召開會議，聽取醫院感染管理科彙報，研究協調和解決有關醫院感染方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。

　　***三***依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，並組織實施。

　　***四***醫院感染管理科定期對環境衛生、微生物汙染、固體廢物、消毒滅菌、汙水處理等進行抽樣調查與檢測，定期進行院內感染髮病率和抗生素使用情況調查。

　　***五***定期對全院各科消毒隔離情況進行檢查，對醫務人員的消毒隔離技術進行考核。

　　***六***組織全體醫務人員進行控制醫院感染知識與技能的培訓考核。

　　***七***科室應當指定醫師或護士專職或兼職負責科室醫院感染工作，發現問題及時反饋並積極改進。

　　***八***認真做好各項監測工作，嚴格控制院內感染髮生，做到監測與控制相結合。

　　三

　　1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

　　2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測物件，統計住院病人感染率。

　　3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

　　4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理專案，並作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

　　5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的範圍，並定期向醫務人員與管理部門通報。

　　6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

　　7.醫院須規範消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重症監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

　　8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，並有醫療廢物流失、洩漏、擴散和意外事故的應急方案。

　　***二***醫院感染監測管理制度

　　1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染髮病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

　　2.醫院感染管理辦公室應採取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行彙總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面彙報和反饋。

　　3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少於每年監測人數的10%，漏報率低於20%。

　　4.對醫院感染病原體分佈及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

　　5.有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

　　6.對重點部位醫院感染***呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染***制定監控指標。

　　7.消毒滅菌效果的監測

　　醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《醫院消毒技術規範》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損面板、黏膜的醫療用品和接觸面板、黏膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》

　　8.環境衛生學的監測

　　環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重症監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。