防止安全事故發生大會會議紀要

　　安全事故是指生產經營單位在生產經營活動中突然發生的，傷害人身安全和健康，或者損壞裝置設施，或者造成經濟損失的，導致原生產經營活動暫時中止或永遠終止的意外事件。下文小編收集的是關於安全事故會議紀要，僅供參考!

　　一

　　20XX年4月9日13:30分在公司排程會議室召開了“4.8”火災事故分析會，會議由公司副總經理趙四軍主持，參加會議的人員有：楊文浩、薛懷義、王志實、鄧家恂、李治德、魏其東、張燕、張民儒、何志高、王顏贇、高海軍、陳誠、楊在璞、李建生、徐志平、田正強、楊光第、許科、祁永光、滕學景、馬元、劉紅英、楊雪平、趙科衛、曹清英、徐冬、張曉宇、王建林。會議按“四不放過”原則，認真分析了事故經過、事故原因，舉一反三，制定了預防措施，防止再次出現火災事故。

　　一、事故經過

　　20XX年3月27日，白銀區第二二建505專案部中標實施公司庫房頂棚改造。4月5日至4月7日完成頂棚石棉瓦等拆除工作，由於白銀區二建505專案部無電氣焊操作人員，魏孔祿將實施公司庫房防雨棚改造工程轉包公司回收隊隊長徐志平，徐志平安排公司動力車間員工王建林和張曉宇進行此項工作***王建林和張曉宇均有電氣焊特種作業證***。4月8日上午8:40分，王建林、張曉宇、高志成、張建武與馬鏡武先後到達化工庫，在未辦理動火許可證的情況下，王建林與張曉宇進行氣焊切割作業，張進武與馬鏡武負責搬運切割拆除的鋼材，高志成負責用鐵皮***2米×1米***遮擋氣焊渣。氣焊切割工具***2瓶氧氣、1瓶液化氣、1瓶乙炔***由徐志平提供。10：00分高志成發現化工庫高錳酸鉀與P507上面蓋的***王建林作業區下方6米處***篷布有明火，高志成用手未將明火撲滅，張進武與馬鏡武立即取來滅火器，馬鏡武用滅火器進行滅火，當使用滅火器後未將火撲滅，火勢進一步擴大，五人立即逃離現場。此時為10：05分，化工庫保管員也發現化工庫冒煙，立即報警並將火情報告公司生產運作部，公司隨即啟動應急救援預案，公司領導楊文浩、薛懷義、趙四軍、任立華、白立忠、王志實、張尚虎、鄧家恂、姚鈺、瞿業棟、李治德及相關部門領導在第一時間趕到事故現場，指揮火災救援。

　　二、事故原因

　　1、白銀區二建505專案部***承包方***未經公司***業主方***許可將中標工程轉包給徐志平***自然人***，未按公司動火管理制度規定辦理動火許可證，在化工庫動火作業時未採取有效的防範措施，是造成此次事故的主要原因。

　　2、供應倉儲部領導及化工庫庫管員未認真履行崗位職責，對施工作業現場缺乏有效監管，是造成事故的次要原因。

　　3、機動能源部領導及庫房頂棚改造工程監督員對工程監督不到位，並且未對白銀區二建505專案部***承包方***進行書面形式的安全技術交底，是造成此次事故的又一次要原因。

　　4、安全環保部、保衛部為針對庫房消防制定專門的消防管理規定，是造成此次事故的又一原因。

　　綜合以上事故原因分析，此次火災事故是由違章指揮，違章作業、管理不善、責任不落實造成的責任事故。

　　三、事故責任認定

　　由事故經過、事故原因分析認定：事故第一責任單位為白銀區二建505專案部，事故第二責任單位為供應倉儲部，事故第三責任單位為機動能源部，事故第四責任單位為安全環保部與保衛部。

　　二

　　20XX年6月24-25日，中國石化股份公司安全環保部、工程部和化工事業部共同在茂名組織召開了茂名石化“6.3”火災事故現場研討會。茂名分公司、中國石化工程建設公司、洛陽工程公司、青島安全工程研究院等單位的代表及特邀專家共49人蔘加了會議。

　　會上，各單位的代表和專家聽取了茂名分公司對事故情況的彙報及青島安工院對事故初步調查情況的彙報，考察了事故現場。會議期間分成電氣、火炬、自控、裝置、工藝和綜合管理六個小組對事故情況進行了研討。現將會議意見紀要如下：

　　一、事故原因及性質

　　這是一起因D火炬承包商分子封裝置質量引起火炬堵塞，在系統停車時造成火炬系統憋壓，最終導致HB-102裂解爐裂解氣管線發生火災的責任事故。

　　二、事故經過

　　20XX年6月3日18：32分110KV外電網榭烯北線架空線遭受雷擊，發生A相接地短路故障，引起乙烯北變一路電源失電，經過短時停電後***2秒以內***，電源自動切換裝置分別自投成功恢復供電，但短時停電導致1#聚丙烯、2#聚丙烯、1#高壓聚乙烯、高密度聚乙烯、2#丁二烯、乙二醇、2#加氫、空壓機C-103A/C、熱電A爐、3#發電機、2#裂解甲烷氫壓縮機CB-402、甲烷壓縮機CB-403跳車，合計約150t/h排放量的氣體排向設計能力為910t/h的D火炬。由於D火炬分子封製造質量上的缺陷，分子封內的鐘罩脫落堵塞火炬筒體，致使火炬排放不暢憋壓。18：46分火炬系統壓力達到0.22MPa，引發2#裂解的裂解氣壓縮機CB301中壓缸幹氣密封排氣壓力高高聯鎖停車，使之大約250t/h的裂解氣排往火炬系統，火炬系統壓力隨之增至0.591Mpa，超出了裂解爐出口裂解氣管線的設計壓力***設計壓力0.35Mpa***，18：57分2#裂解的2#爐出口裂解氣管線膨脹節失穩洩漏著火，發生火災事故。

　　三、事故暴露出的主要問題

　　1、供配電方面

　　1***110KV線路的防雷措施不完善。

　　2***執行中發電機的經濟執行與供配電系統安全性存在一定矛盾。

　　2、火炬排放系統

　　1***從現場來看，分子封內件間焊接質量存在嚴重問題，部分焊縫未焊透，焊縫結構不符合規範要求。製造商未能提供完整的質量控制檔案。

　　2***D火炬承包商中國船舶重工集團公司第711研究所提供的設計檔案不完整，D火炬分子封壓降、結構設計等方面的計算不完善，與裝置本質安全的設計要求尚有一定差距。

　　3***分子封內的固定筋板與鐘罩的連線方式不盡合理，造成連線處成為薄弱環節。

　　3、2#爐出口裂解氣管線膨脹節

　　2#爐出口裂解氣管線大閥設計開關時間為195秒，試生產操作一段時間後，開關時間短的幾十分鐘，長的則需要1-2天，為解決開關時間過長問題，在裂解氣管線上加裝了膨脹節，但膨脹節的設定過程不符合有關管理規定。

　　4、綜合管理方面

　　1***現有應急預案沒有針對火炬系統壓力超高內容，沒有火炬系統壓力超高情況下的處置方案。

　　2***事故發生後對外資訊釋出方面存在不足。

　　3***在事故現場尤其是在惡劣天氣情況下，現有的通訊工具無法進行有效的通訊。

　　四、應吸取的事故教訓及整改建議

　　1、茂名分公司應與廣東供電公司聯絡，認真分析供電公司所屬“高頻線路保護”的特徵，以確保110KV進線故障的切除時間。

　　2、建議將110KV架空線路加裝線路避雷器等防雷措施，以提高110KV線路的防雷水平。乙烯110KV北變為乙烯關鍵變電站，應考慮加裝故障錄波裝置。

　　3、應對快速切換、抗晃電接觸器、優化再起動、調整高壓電動機低電壓保護整定值等措施進行綜合評估、進行必要的電力系統分析計算和動態模擬實驗，並做好針對性整改，以確保電力系統的安全性，防止故障後的事故擴大。

　　4、重視火炬系統內的裝置如分子封等的管理，優化分子封內的鐘罩設計，提高強度、剛度，改進鐘罩與筋板的焊接連線方式，增加擋塊支腿等，同時要提高對其製造質量的監控力度。建議對中國石化同類型分子封進行檢查。

　　5、重視火炬系統的工藝管理，包括水封罐、分子封的排凝，設定火炬氣壓力高報警，大修期間應把火炬分子封列入必檢專案。

　　6、對現有裂解氣管線的安裝過程中的預緊力、應力等進行檢查，確認是否同設計情況相符，對存在的偏差進行重新核算、重新調整。

　　7、對現在使用的裂解氣大閥的實際強度和剛度及同管線匹配情況進行核定，並組織有關專家對現有閥門開關困難的問題進行論證，提出整改建議。

　　8、建議在2#裂解急冷水塔TB-220的塔頂增加一臺量程為0-0.6Mpa的壓力變送器。

　　9、編制火炬系統故障應急預案，並進行演練。

　　10、嚴格變更管理，全面系統地分析變更帶來的風險。

　　11、鑑於本次事故發生後，有些媒體大肆炒作產生了不良影響，建議認真總結在事故資訊釋出方面的經驗教訓，建立行之有效的事故資訊新聞釋出機制和程式。

　　12、嚴格按照集團公司事故上報規定及時上報事故。

　　三

　　一、會議時間：20XX年7月7日10:00

　　二、會議地點：一礦會議室

　　三、會議主持人：安全副總經理韓仰春

　　四、參會人員：兩礦礦長、安監處長、機電礦長，安全部主任工程師、機運專業管理人員

　　五、會議內容

　　首先由安全副總經理韓仰春通報了棗莊防備煤礦火災情況。20XX年7月6日18:45分，棗莊防備煤礦井下壓風機著火，致使91人被困井下，經搶救63人脫險，仍有28人被困。

　　針對棗莊防備煤礦火災情況，為接受事故教訓，舉一反三，保證公司安全生產，安全副總經理韓仰春安排如下：

　　***一***各礦礦長牽頭立即組織針對礦井防火的安全大檢查，安全部有關專業、人員參與各礦的檢查，保證檢查仔細認真，不留死角。檢查出的隱患能立即整改的，立即整改，不能立即整改的，由安全部限期督促整改。整改情況由檢查、複查人員簽字後存檔。

　　***二***各礦組織的防火安全檢查要有針對性，主要檢查井下防火設施的可靠性、供電設施的安全性、防火措施的落實情況、井下火源的有效控制，增強井下施工人員防火意識，保證礦井防火安全。

　　***三***兩礦立即提前組織反風實驗，兩礦反風實驗工作必須在7月20日前完成，並取得良好效果。達到礦井一旦發生火災，能夠在最短時間內實現反風的目的，把災害危害降到最低。

　　***四***安全部主任工程師對以上安排的工作做好及時排程、監督、考核，使礦井防火工作紮實有效，杜絕礦井火災事故的發生。

　　安全部

　　20XX年7月7日