應用中醫氣血理論指導心血管疾病的治療,並提出冠心病心絞痛的基本病機是氣虛血瘀,治療應以益氣活血為基本治則。簡要介紹其應用氣血理論辨治冠心病心絞痛的經驗。
氣虛血瘀是基本病機
氣血理論是中醫理論的重要組成部分,氣可以生血、行血、統血;血可以載氣運行。“氣為血之帥,血隨之而運行;血為氣之守,氣得之而靜謐。”“蓋氣與血,兩相維附,氣不得血,則散而無統,血不得氣,則凝而不流。”可見,氣起著主導作用,氣的病理改變可導致血的運行異常。
“心主身之血脈”,即全身血脈統屬於心。血液在脈中環流不息,濡養周身,有賴於心氣的推動。若心氣異常,則可導致血瘀。氣滯與氣虛皆可致瘀,然而氣滯血瘀是實證,氣虛血瘀是本虛標實。
心絞痛是氣滯血瘀為主,還是氣虛血瘀為主,應“審證求因”,具體分析。心絞痛的患者多有胸骨後或心前區部位的固定性壓悶作痛,併兼有舌質紫黯,少數還有瘀斑,這是血瘀的見證。除此之外,還多有疲乏、氣短、胸悶、自汗、心悸、脈弦細或結代,部分病例舌淡胖、有齒痕,這些四診所見顯然不屬氣滯而是氣虛的證候。氣虛引起血瘀,血瘀又影響氣的流暢,而致心脈瘀滯,引起疼痛及舌質紫黯。
“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痺而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痺心痛者,以其陰弦故也。”心居胸中,主陽氣,主血脈,今陽氣虛虧,而致血脈瘀阻作痛。已故名醫蒲輔周也認為:“冠心病屬虛者多,而實者少。”
因此,冠心病的基本病機是氣虛血瘀,氣虛為本,血瘀為標。據臨床觀察冠心病辨證為氣虛血瘀證者達70%以上。然而,也有少數冠心病者,除有胸悶、心絞痛外,並無氣虛徵象,可歸屬於氣滯血瘀證。
益氣活血 通補兼用
多數冠心病心絞痛病例可以把“益氣活血”作為基本治則,以補為通,以通為補,通補並用。在組方時可選用二三味補氣藥如黨蔘、黃芪、黃精,三四味活血藥如丹蔘、赤芍、川芎、紅花等組方,以此為基本方,再根據兼證不同加減選用其他藥物。
痰濁:胸陽不振,津凝為痰。其特點為舌苔厚膩,口黏無味,胸腹脹滿,納食不香,脈兼滑象。治宜宣痺通陽,選用瓜蔞、薤白、半夏等。痰濁久鬱又可化熱,症見苔黃膩,口乾口苦,心絞痛發時局部有灼熱感。治宜清熱豁痰,選用瓜萎、黃連(或黃芩)、半夏。
寒凝:胸中陽微,寒邪侵襲,脈泣不行。其特點為胸痛遇冷易發,痛時肢冷汗出,面色蒼白,脈遲舌淡。治宜芳香溫通,選用蓽茇、細辛、桂枝、石菖蒲等。
氣滯:氣機不暢,血脈泣澀。其特點為胸痛因七情而發,兩脅不適,胸悶不舒,脈弦。而這類患者氣虛較不明顯。治宜行氣解鬱,可選用柴胡、香附、鬱金、川楝子等。
陰虛:陽損及陰,陰精不足。其特點為舌紅苔少或無苔,或舌有裂紋,五心煩熱,心煩少寐,口乾喜冷,小便黃,脈細數。治宜滋補心腎,可選用麥冬、五味子、枸杞子、女貞子等。
陽虛:久病及腎,心腎陽虛。其特點為畏寒肢冷,腰痠腿軟,或心悸氣促,面浮肢腫,舌淡而胖,苔白而潤,脈沉無力或遲,治宜溫補心腎,可選用菟絲子、淫羊霍、補骨脂等。
在治療過程中還當注意標本緩急。若是標證較重而突出,如舌苔厚膩、脘腹痞滿等痰溼阻滯明顯者,可先用宣痺通陽合活血化瘀;又如心絞痛發作較頻,則可以重點活血,佐以芳香溫痛或行氣解鬱,以緩其急,然後再兼顧正氣,通補兼施。
同時,在具體用藥時要注意補中兼通,通中有補,調和陰陽,臟腑相關等用藥準則。補而不通則氣壅,氣壅則助其阻塞,因此在用補氣藥時除與活血藥同用之外,可適當加一味行氣藥。用通法要祛邪而不傷正,如只攻不補,日久將使病人正虛益甚,因此在用通法時也當酌情加一味補藥。
陰陽互根,陽生陰長,陰生陽藏,用補陽藥時應適當加一味補陰藥,在用補陰藥時應加一味補陽藥,使之補陽護陰,補陰顧陽。
臟腑之間密切相關,互相約制,所以在用藥時還需注意臟腑關係。對心絞痛伴有明顯脾胃症狀,或在餐後痛易發作者,又當兼調脾胃,可選用半夏、陳皮、枳殼、蘇梗、生薑、豆蔻等藥,即所謂“心胃同治”。有些久病者可在補氣的基礎上加用補腎的藥,常酌情選用桑寄生、女貞子、補骨脂、菟絲子等藥以補腎,即所謂“欲養心陰,必滋腎陰,欲溫心陽,必助腎陽”。
總之,本病的論治就是如何正確處理好扶正與祛邪、補與通的關係。用補法扶正以調節臟腑陰陽氣血的平衡,用通法祛邪以緩標證之急,使心絞痛的症狀能較速消除。