中醫病歷的書寫?

作為一箇中醫師，病歷的書寫是最基本的要求。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字，符號，影象，影像，切片，等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷

工具/原料

空病歷，藍黑墨水，碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑圓珠筆

方法/步驟

1，，確定主訴

主訴即促進患者就醫的直接症狀，體徵，持續時間

2 主訴的書寫要求

簡潔規範

重點突出

時間準確

3 現病史的書寫要求

記錄真實的發病情況，不可主觀下判斷

病情演變的記錄，就診史的詳細記錄

記錄患者此次就診的症狀和體徵

門診病歷格式

（1）初診記錄

年 月 日 科別

姓名 性別 年齡 職業

主訴：(患者就診的主要症狀及持續時間）

病史：（主症發生的時間，病情的發展變化，診治經過及重要的既往病史，個人史，過敏史等）

體格檢查:(記錄生命體徵，中西醫檢查陽性體徵及具有鑑別意義的陰性體徵。）

實驗室檢查：（獲得的相關檢查結果）

診斷：

中醫診斷：

西醫診斷：

處理：

中醫論治：

西醫論治：

進一步的檢查專案

飲食起居宜忌，隨診要求，注意事項。

（2）複診記錄

年 月 日 時 科別

前次診療後的病情變化

診治措施的改變及原因

同一醫師守方超過三次要謄寫

3次沒有確診或療效不佳必須有上級醫師的會診意見

住院病歷

姓名： 性別：

年齡： 民族：

婚況： 職業：

發病季節： 出生地：

常住地址： 單位：

入院時間： 病史採集時間：

病史稱述者： 可靠程度：

主訴:

現病史：包括起病情況 ，主要症狀特點，伴隨症狀，診治經過及結果，發病以來一般情況

實習醫師：

住院醫師：

注意事項

使用醫學術語

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