醫院類委託書範本

　　委託合同具有人身性質，以當事人之間相互信任為前提;以下是小編為大家精心準備的：醫院類委託書相關範本。歡迎參考閱讀!

　　一

　　茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託: 代為向貴院申辦，申辦資料專案範圍為：

　　以供----之用。

　　此 致 醫院

　　委託人： 簽章身份證號：

　　戶籍地：

　　受委託人： 身份證號：

　　戶籍地：

　　電 話：1 2

　　年 月 日

　　委託人證件影印本 受託人證件影印本

　　二

　　委託人： 性別: 身份證號:

　　被委託人: 性別: 身份證編號:

　　本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續,特委託____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案,我均予以認可,並承擔相應的法律責任.

　　委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

　　委託人:

　　年 月 日