最新版的機械裝置租賃合同範本

　　租賃合同形式種類多樣，小編今天就給大家整理了機械裝置租賃合同，喜歡的來閱讀哦

　　最新機械裝置租賃合同範本

　　協議編號：________________

　　出租方：____________________________________

　　法定住址：__________________________________

　　法定代表人：________________________________

　　職務：______________________________________

　　委託代理人：________________________________

　　身份證號碼：________________________________

　　通訊地址：__________________________________

　　郵政編碼：__________________________________

　　聯絡人：____________________________________

　　電話：______________________________________

　　傳真：______________________________________

　　帳號：______________________________________

　　電子信箱：__________________________________

　　承租方：____________________________________

　　法定住址：__________________________________

　　法定代表人：________________________________

　　職務：______________________________________

　　委託代理人：________________________________

　　身份證號碼：________________________________

　　通訊地址：__________________________________

　　郵政編碼：__________________________________

　　聯絡人：____________________________________

　　電話：______________________________________

　　傳真：______________________________________

　　帳號：______________________________________

　　電子信箱：__________________________________

　　擔保人：____________________________________

　　法定住址：__________________________________

　　法定代表人：________________________________

　　職務：______________________________________

　　委託代理人：________________________________

　　身份證號碼：________________________________

　　通訊地址：__________________________________

　　郵政編碼：__________________________________

　　聯絡人：____________________________________

　　電話：______________________________________

　　傳真：______________________________________

　　帳號：______________________________________

　　電子信箱：__________________________________

　　依據《合同法》及有關法律法規，為明確出租方與承租方的權利和義務，遵循平等、自願、公平和誠信的原則，雙方就_________機械租賃事宜協商一致，訂立本協議。

　　第一條　裝置名稱、型號、規格及數量______________________________________________________

　　第二條　租賃期限

　　裝置租賃期限為_________年，即自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

　　承租方因工程需要延長租期，應在協議屆滿前_________日內，重新簽訂協議。

　　第三條　租金及支付

　　1.租金及計算：租金_________元/月;實際使用不足月部分按照月租費÷30天×實際使用天數計算。

　　2.租金支付：租賃費用按月計算。每月的25日由出租方開具當月租費結算單及發票交承租方辦理結算手續。承租方應按業主支付工程款的情況按_________支付租賃費。

　　3.租金優惠：租用期滿12個月按10個月計算租費。租用期滿_________按_________計算租費。

　　4.租賃計費起止時間

　　1_________年_________月_________日為本次裝置租賃的計費開始時間，如果裝置到達工地後承租方仍不開工，租賃時間照常計算。

　　2在機械租賃期間，因承租方原因或自然原因造成的機械停工，也按日曆天數照常計算，承租方未按協議規定期限預付租費而停機，也按日曆天數照常計算機械租賃計費時間。

　　3機械退租時，承租方必須向出租方發出書面通知，出租方接到書面通知並認可的退租日期為本次的計費結束時間。

　　5.運轉時間及租費有籤認：機械到達工地之日屬出租方原因若不能發電施工不作計費，承租方必須辦理到達日期的簽收手續。租賃計費時間開始後，雙方每月籤認一次機械租賃費。最後一次為退租之日。

　　6.機械的進退場費：機械的進出場運輸由出租方負責辦理，承租方協助裝卸車。機械的進出場費全部由承租方承擔。

　　第四條　工程專案、工作內容和施工地點

　　1.工程專案：_________________________________

　　2.工作內容：_________________________________

　　3.施工地點：_________________________________

　　第五條　租賃方式及所有權

　　1.租賃方式：本裝置的租賃由出租方配備操作人員。負責裝置的操作和維護保養工作。

　　2.租賃裝置的所有權：協議附件所列租賃裝置的所有權屬於出租方，承租方對租賃機械只享有租賃期間的使用權，沒有裝置的所有權。

　　3.未經出租方同意，承租方不得在裝置上隨意增加或減少部件，也不得以任何理由對裝置進行抵押，否則由此造成的全部後果由承租方承擔。

　　第六條　押金

　　經雙方協商，出租方收取承租方押金_________元。承租方交納後辦理提貨手續。租賃期間不得以押金抵作租金;租賃期滿，扣除應付租賃物資缺損賠償金後，押金餘額退還承租方。

　　第七條　裝置的驗收、安裝、除錯、使用、保養、維修管理等均由承租方自行負責。

　　第八條　租賃機械的毀損和滅失

　　1.承租方承擔在租賃期內發生的承租方責任租賃機械的毀損正常損耗不在此內和滅失的風險。由不可抗力的原因不能履行協議或造成損失時雙方根實際情況協商解決。

　　2.在租賃機械發生毀損和滅失時，承租方應立即通知出租方，出租方有權選擇下列方式之一，由承租方負責處理並承擔其一切費用。

　　1將租賃機械復原或修理至完全能正常使用的狀態。

　　2更換與租賃機械同等型號，效能的部件或配件使其能正常使用。

　　3當租賃機械毀損功滅失至無法修理的程度時，承租方應按協議附件一之規定的損失賠償金額，賠償出租方。

　　第九條　技術安全要求：_________________________________________________。

　　第十條　_________同意作為承租方的經濟擔保人，負責承租方切實履行本協議各條款規定，如承租方在協議期內不能承擔協議中規定的經濟責任時，擔保人應向出租方支付承租方餘下的各期租金和其它損失。

　　第十一條　雙方義務和責任

　　一出租方的義務和責任

　　1.密切配合承租方的施工生產，滿足承租方施工要求。服從承租方施工人員的施工安排，但有權拒絕承租方的違章指揮。

　　2.負責配備裝置操作，維護人員，負責裝置的操作，日常維護保養和故障的處理，確保機械技術狀態完好。如因故障造成單次連續停機超過三天以上，則超過的天數不收臺班費。

　　3.負責操作人員的工資及裝置維修配件

　　4.與承租方共同辦理機械裝置的租費籤認工作。

　　二承租方的義務和責任

　　1.負責工作期間租賃機械和操作司機的安全，嚴禁違章指揮，如違章指揮造成機械化和人員的損傷，承租方承擔一切責任損失。

　　2.免費提供出租方操作司機的食宿。承擔司機加班費及施工補助。

　　3.負責租賃裝置的進場籤認及每月租費的籤認工作，負責租費的及時支付。

　　4.負責租賃期間裝置保護及看守，確保發電機安全。

　　5.提供合格的燃油及潤滑油。因燃油不合格，司機有權不加油，造成的停機損失由承租方承擔。

　　6.租賃期間，如出租方購買零配件及材料，承租方應提供交通方便，所需資金在承租方掛支，在租費中抵扣。

　　7.負責租賃機械進出場運費，負責運輸安全，承擔運輸費用及保險費。

　　第十二條　違約責任

　　1.承租方延遲支付裝置進場費或者延遲預付機械租費時，出租方裝置將延遲進場功停機。

　　2.未經對方書面同意，任何一方不得中途變更或解除協議，任何一方違反本協議約定，都應向對方償付本協議總租金20%的違約金。

　　3.承租方如不按期支付租費或違反本協議的任何條款時，出租方有權採取下列措施：

　　1要求承租方及時付清租費和其他費用，並要求承租方賠償出租方的損失。

　　2終止本協議，收回租賃裝置，並要求承租方賠償出租方的一切損失。

　　第十三條　協議變更

　　1.在租賃期間，出租方如將租賃物資所有權轉移給第三人，應正式通知承租方，租賃物資新的所有權人即成為本協議的當然出租人。

　　2.在租賃期間，承租方未經出租方同意，不得將租賃物資轉讓、轉租給第三人使用，也不得變賣或作抵押品。

　　第十四條　宣告及保證

　　出租方：

　　1.出租方為一家依法設立併合法存續的企業，有權簽署並有能力履行本協議。

　　2.出租方簽署和履行本協議所需的一切手續均已辦妥併合法有效。

　　3.在簽署本協議時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對出租方履行本協議產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

　　4.出租方為簽署本協議所需的內部授權程式均已完成，本協議的簽署人是出租方的法定代表人或授權代表人。本協議生效後即對協議雙方具有法律約束力。

　　承租方：

　　1.承租方為一家依法設立併合法存續的企業，有權簽署並有能力履行本協議。

　　2.承租方簽署和履行本協議所需的一切手續均已辦妥併合法有效。

　　3.在簽署本協議時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對承租方履行本協議產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

　　4.承租方為簽署本協議所需的內部授權程式均已完成，本協議的簽署人是承租方的法定代表人或授權代表人。本協議生效後即對協議雙方具有法律約束力。

　　第十五條　保密

　　雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業祕密技術資訊、經營資訊及其他商業祕密予以保密。未經該商業祕密的原提供方同意，一方不得向任何第三方洩露該商業祕密的全部或部分內容。但法律、法規另有規定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________ 年。

　　一方違反上述保密義務的，應承擔相應的違約責任並賠償由此造成的損失。

　　第十六條　不可抗力

　　本協議所稱不可抗力是指不能預見、不能克服、不能避免並對一方當事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限於自然災害如洪水、地震、火災和風暴等以及社會事件如戰爭、、政府行為等。

　　如因不可抗力事件的發生導致協議無法履行時，遇不可抗力的一方應立即將事故情況書面告知另一方，並應在_________天內，提供事故詳情及協議不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認可後協商終止協議或暫時延遲協議的履行。

　　第十七條　通知

　　1.根據本協議需要發出的全部通知以及雙方的檔案往來及與本協議有關的通知和要求等，必須用書面形式，可採用_________書信、傳真、電報、當面送交等方式傳遞。以上方式無法送達的，方可採取公告送達的方式。

　　2.各方通訊地址如下：_________________________________________________。

　　3.一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起______日內，以書面形式通知對方;否則，由未通知方承擔由此而引起的相應責任。

　　第十八條　爭議的處理

　　1.本協議受_________國法律管轄並按其進行解釋。

　　2.本協議在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，按下列第____種方式解決

　　1提交_________仲裁委員會仲裁;

　　2依法向人民法院起訴。

　　第十九條　協議解釋

　　本協議的理解與解釋應依據協議目的和文字原義進行，本協議的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本協議的解釋。

　　第二十條　其他約定事項

　　1.出租方機械因故障停機，應在4小時內恢復使用，如果超過4小時但不足一個工作日，扣租金月租費/30，如果一個月中因故障停機天數累加超過五個工作日，扣半個月租金，如果一個月中因故障停機天數累加超過十個工作日，扣全月租金。

　　2.出租方未按時進入工地、未按質量數量提供機械應扣、罰租金_________元。

　　3.出租方機械或服務不能滿足承租方要求，承租方有權進行處罰，直至解除協議。

　　5.本協議未涉及的條款，雙方可簽定補充協議。

　　6.本協議經出租、承租雙方企業法定代表人簽字並加蓋協議專用章後，方能生效。

　　7._________________________________________________________。

　　第二十一條　協議效力

　　本協議自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字並加蓋公章之日起生效。有效期為______年，自 _____年____月____日至_____年____月____日。本協議正本一式______份，雙方各執______份，具有同等法律效力;協議副本______份，送________留存一份。

　　出租方蓋章：_________　　　承租方蓋章：_________

　　負責人簽字：_________　　　負責人簽字：_________

　　開戶銀行及帳號：_________　　　開戶銀行及帳號：_________

　　_________年_____月_____日　　　_________年_____月_____日

　　簽訂地點：_______________　　　簽訂地點：_______________

　　擔保人蓋章：_________

　　負責人簽字：_________

　　開戶銀行及帳號：_________

　　_________年_____月_____日

　　簽訂地點：_______________

　　機械裝置租賃合同範本

　　出租人：________________ 簡稱甲方

　　承租人：_________________簡稱乙方

　　甲、乙雙方根據《中華人民共和國合同法》的規定;簽訂裝置租賃合同，並商定如下條款，共同遵守執行。

　　一、甲方根據乙方上級批准的專案和乙方自行選定的裝置和技術質量標準，向__________購進以下裝置租給乙方使用。

　　1.___________________________________________________________

　　2.____________________________________________________________

　　3.____________________________________________________________

　　4.____________________________________________________________

　　二、甲方根據與生產廠商簽訂的裝置訂貨合同規定，於__________年_____季交貨，由供貨單位直接發運給乙方。乙方直接到供貨單位自提自運。乙方收貨後應立即向甲方開回裝置收據。

　　三、裝置的驗收、安裝、除錯、使用、保養、維修管理等，均由乙方自行負責。裝置的質量問題由生產廠負責，並在訂貨合同中予以說明。

　　四、裝置在租賃期間的所有權屬於甲方。乙方收貨後，應以甲方名義向當地保險公司投保綜合險，保險費由乙方負責。乙方應將投保合同交甲方作為本合同附件。

　　五、在租賃期內，乙方享有裝置的使用權，但不得轉讓或作為財產抵押，未經甲方同意亦不得在裝置上增加或拆除任何部件和遷移安裝地點。甲方有權檢查裝置的使用和完好情況，乙方應提供一切方便。

　　六、裝置租賃期限為_____年，租期從供貨廠向甲方託收貸款時算起，租金總額為人民幣 __________元包括手續費 _____ %，分_____期交付，每期租賃金_____元，由甲方在每期期末按期向乙方託所如乙方不能按期承付租金，甲方則按逾期租金總額每天加收萬分之三的罰金。

　　七、本合同一經簽訂不能撤銷。如乙方提前交清租金，結束合同，甲方給予退還一部分利息的優惠。

　　八、本合同期滿，甲方同意按人民幣_____元的優惠價格將裝置所有權轉給乙方。

　　九、乙方上級單位_____同意作為乙方的經濟擔保人，負責乙方切實履行本合同各條款規定，如乙方在合同期內不能承擔合同中規定的經濟責任時，擔保人應向甲方支付乙方餘下的各期租金和其他損失。

　　十、本合同經雙方和乙方擔保人蓋章後生效。本合同正本兩份，甲、乙方各執一份，副本_____份，乙方擔保人和乙方開戶銀行各一份。

　　甲方：公章 ______________________

　　負責人：簽章 ____________________

　　開戶銀行及賬號：_____________________

　　______________ 年________月________日

　　乙方：全稱 公章______________

　　負責人：簽章 ____________________

　　開戶銀行及賬號：_____________________

　　______________ 年________月________日

　　經濟擔保單位全稱公章_________

　　負責人：簽章 ____________________

　　______________ 年________月________日

　　機械裝置租賃合同範文參考

　　承租方: 以下簡稱甲方

　　出租方: 以下簡稱乙方

　　根據《合同法》及有關規定，按照平等互利、互惠的原則，明確甲乙雙方的權利義務，經雙方協商，簽訂下列合同條款，以資共同遵守。

　　一、租賃計算

　　租賃設型號及計價統計表

　　二、租賃期限

　　租賃時間：多層約為6個月每臺租賃時間。自 2016 年 4 月 20 日至 2016 年 具體時間以實際租用日期為準合同約定租期屆滿後，雙方均未提出書面解除的，視以甲方繼續租用，其他條款不變。

　　三、租賃費計算方法

　　1、根據甲方工程的具體情況，經雙方協商，同意按以下方法計算租費：按實際租用日期以月計價,租費基價為根據上表各規格型號裝置價格表確定。

　　2、租賃費計費以檢測之日開始至甲方報停為止。報停時以甲方書面通知為準開始使用的第一個月和報停前最後一個月不足，租賃費按實際使用天數計算。春節按實際報停、開工時間結算，但不得超過26天。

　　四、塔機進退場費

　　塔機電梯進退場費用根據上表各規格型號裝置價格表確定，含基礎預埋件、安裝、拆卸、維修、保養、及檢測、運輸等費用，進退場費用由乙方包乾。

　　五、其他費用

　　塔機的基礎砼澆築費用由甲方承擔。塔機超過雙方合同約定高度，所增費用由甲方承擔。

　　付款方式

　　1、進退場費的支付

　　塔機電梯安裝完畢檢測後付進出場費的 60%，餘款 40%在裝置退場前付清。

　　2、月租賃費的支付

　　塔機租金每2個月付一次即第三個月支付前2個月租賃費。在到期後一週內，由甲方以轉賬形式及時支付給乙方。塔機退場後三個月內須付清所有租賃費。

　　3、其他

　　乙方在每月租金到期前5日向甲方提供租賃結算單，由甲方簽收認可，甲方無正當理由拒絕簽收結算單的，視為對結算單的認可。

　　六、租賃塔機的維修、保養、執行

　　1、乙方定期、不定期負責對塔機進行維修、保養。做到“確保安全，優質服務，客戶至上，檢修到位”。

　　2、塔機如發生故障，乙方在接到甲方通知後應立即組織人員趕赴現場進行修復。一般故障即時修復，大故障超過2天/單次以上時間未修復，每耽擱一天免收甲方2天租賃費。在這種特定情況下不包括勞務費和任何由此引發的間接損失索賠。如因甲方原因造成塔機故障的，由甲方支付相關材料費、人工費等費用。

　　3、乙方應對塔機駕駛員加強安全教育和職業道德教育。提高服務質量，在保證安全的前提下，積極配合甲方完成施工任務。

　　4、乙方指派塔機駕駛員並實行機長負責制。嚴禁甲方人員擅自操作、修理塔機，如有擅自操作、修理塔機造成的一切後果由甲方全部承擔。乙方司機違章操作而發生的事故，由乙方負責。

　　七、在租賃期內，租賃裝置的所有權屬於乙方，甲方對租賃裝置只有使用權。甲方不得在租賃期內對租賃裝置進行銷售、轉讓、抵押或採取任何侵犯租賃裝置所有權的行為;甲方不得在沒徵得乙方同意的情況下，對租賃裝置轉租、技術改造。

　　八、雙方的權利和義務

　　⒈甲方的權利和義務

　　⑴、負責向乙方出具保證塔機基礎地質承載力不小於200KN/m2、基礎砼強度不小於C35，並經甲方技術負責人簽字確認的依據。

　　⑵、確定塔機進場日期，提前十天書面通知乙方，並於進場日兩天前做場地準備，保證路通、電通、路基實。確保汽車吊、運輸車輛能進入乙方指定的位置。乙方正常安裝時所用汽車吊為25T以下，如因甲方現場環境所致需用25T以上吊車，所增加費用由甲方承擔。

　　⑶、按要求設定配電箱，並保證一機一閘一保，乙方塔機進場時，甲方需將安全可靠的電源接至塔機底部的額定電容配電箱內，電源線需符合國家標準三相五芯，規格為3×252+2×162電壓達到380伏35-95千瓦要求，做好重複接地，排除塔機安裝或拆卸過程中的一切障礙及腳手架，並按國家規定做好周邊環境的防護措施。

　　⑷、負責按乙方提供的圖紙完成塔機基礎及各種預埋件的施工，並保證尺寸的準確性。處置妨礙塔機安全執行的障礙物。

　　⑸、塔機進場安裝時，甲方應積極配合，負責安拆塔機所需的輔助人員。如因塔機基礎的預埋錨柱、螺栓尺寸位置產生偏移，而導致塔機無法安裝，在可補救的情況下甲方應對乙方採取的補救措施提供相應的輔助工作如需氧氣乙炔、焊工等。由此類情況而產生的一切費用用由甲方承擔。

　　⑹、安裝塔機附牆時，甲方要搭設平臺。塔機拆除時，甲方要搭設附牆杆拆除平臺並清除塔機基礎附近建築垃圾、積水等有礙拆除時的物件。

　　⑺、為乙方派駐塔機司機提供住宿和就餐方便。

　　⑻、乙方塔機司機必須服從甲方統一管理，如有無理取鬧，故意刁難現象，甲方有權向乙方領導進行反映，情節嚴重者甲方有權要求乙方調換塔機司機。

　　⑼、甲方應及時將塔機在執行中出現的故障通知乙方。

　　⑽、甲方應配備持證、熟練的指揮人員進行現場指揮，以免發生事故。在安排工作時，留出一定的裝置保養時間。

　　⑾、甲方負責向當地安監站進行申報裝、拆、頂升告知。

　　⑿、塔機進入施工現場後，因甲方現場施工碰壞塔機及造成乙方人員傷亡的，由甲方負責賠償。如在現場發現塔機電纜及零部件等丟失均由甲方負責賠償。

　　⒀、按時向乙方支付租賃費。

　　⒉乙方的權利和義務

　　⑴、合同簽訂生效後，負責按期給甲方提供基礎圖紙、預埋件及附件齊全、效能合格的塔機，並能保證正常使用。

　　⑵、認真安排塔機進場計劃，按時完成塔機的安裝拆卸工作，讓甲方能按時使用。 ⑶、向甲方提供塔機裝、拆資質等相關技術資料。

　　⑷、配備操作熟練持證塔機司機上崗操作，並指定現場負責人聯絡日常工等具體事務。 ⑸、負責對出租裝置進行日常維修保養。租賃期間非甲方責任發生的一切維修保養費用均由乙方承擔。

　　⑹、機組人員應遵守工地的消防、衛生、安全等規定。聽從現場指揮人員的正確指揮，積極配合甲方完成生產任務，但有權拒絕違章指揮。

　　⑺、工作中途停工及如因乙方不能控制的因素如暴風雨雪等其它不可拒的地質惡劣天氣所造成停工的，裝置租金照計。租用期間因甲方或第三方原因造成裝置損壞或違章指揮造成的損失均由甲方承擔。注：雷電天氣及風力達到六級以上含六級的，塔機必須停止使用，否則造成的一切損失均由甲方承擔。

　　⑻，甲方超過約定支付租金時間一週後未支付租金的，乙方有權將所租塔機就地封存或拆回，甲方不得干涉。

　　⑼、乙方負責進行申報檢測，檢測費用由乙方承擔。

　　九、塔機安裝、拆卸安全生產管理責任

　　⑴、甲、乙雙方必須認真貫徹國家和上級勞動保護，安全生產主管部門頒佈的有關安全生產、消防工作的方針、政策，嚴格執行有關勞動保護法規、條例、規定。

　　⑵、甲、乙雙方的有關領導必須認真對本單位職工進行安全生產製度及安全技術知識教育，增強法制教育，提高職工的安全生產意識和自我保護能力，督促職工自覺遵守安全紀律、制度、法規。

　　⑶、施工前，甲方應保證作業區域道路暢通、平整，夜間施工提供照明裝置，負責設定作業區域安全警戒線，有明顯標誌，並派專人監護，嚴禁無關人員進入現場，造成後果，由甲方負責。

　　⑷、乙方人員必須持證上崗，嚴格按安裝、拆卸工藝規程和施工技術方案進行，如違反而引發的一切後果，均由乙方負責。

　　⑸、施工前，甲方派 顧春華 同志負責有關安全工作並予以協助乙方，乙方派 王未 同志負責機械裝置的有關安全工作，雙方應經常聯絡、合作，預防事故發生。

　　⑹、雙方在施工期間必須嚴格遵守安全生產的有關規定，按《建築機械使用安全技術規程》的規定進行作業，對任何一方人員違反安全生產規定、制度等情況，雙方都有權拒絕執行。

　　⑺、裝置安裝除錯完畢後，雙方一起參加驗收，向有關部門申報，合格後方能投入使用。

　　十、違反合同處理

　　⑴、甲方出現違章指揮，嚴重影響安全生產，所造成的經濟損失由甲方負責。乙方可以提前終止合同。

　　⑵、塔機司機不服從甲方現場人員的正確指揮，甲方有權提出更換司機。乙方接到通知後，三日內解決。如因乙方沒有按期解決，所造成的損失，經雙方協商確定後，由乙方負責。

　　⑶、因甲方的責任，塔機進場後未能及時安裝使用，從進場之日起，乙方按月租金50%收取甲方停機臺班費。因乙方的責任，不能如期提供塔機，由乙方給甲方月租金的50%的賠償。

　　十一、甲方派 顧春華 同志為現場負責人，乙方委派郭會文、王未同志為現場負責人聯絡日常工作等具體事務。

　　十二、其它

　　本合同未盡事宜或在履行中發生爭議，由雙方協商解決。協商無果，由乙方所在地法院解決。

　　本合同一式叄份。簽字蓋章且乙方收到進、場費後合同方效。

　　甲方公章：_________ 乙方公章：_________

　　法定代表人簽字：_________ 法定代表人簽字：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日