醫院手術管理制度範文

　　為了加強醫院手術的有效管理，保證病人安全，需要制定並實施相應的管理制度。小編為你整理了，希望你喜歡。

　　一

　　一凡需施行手術的病人，術前需要完成必要的檢查，儘可能明確診斷。對診斷有疑問的病人或診斷依據不夠直接、客觀的病人，應充分估計診斷出錯的可能性。對明確診斷的擇期I—Ⅲ類手術，如無禁忌症及特殊要求，應在入院96小時內施行手術。

　　二術前必需的、短時期有變化可能的檢查，距手術日期不得超過1周，否則應重新檢查。

　　三手術醫師在手術前必須親自診視病人，檢查手術準備情況。

　　四各類手術必須嚴格執行術前討論制度。I-Ⅱ類手術由手術者組織討論記錄在病歷;Ⅲ-Ⅳ類手術、新開展手術、有可能嚴重影響患者生命質量的手術、修改重要常規的手術以及老人小孩疑難病例、有嚴重併發症的病人，必須由科主任組織全科人員共同討論手術者、經管醫師、麻醉醫師、護士長、經管護士必須參加，重點討論診斷、手術適應症、術前準備、手術方案、麻醉方案、手術參加人員，最後擬定手術方案，提出術中注意事項和應急處理方案、術後注意觀察事項、護理要點等，並在病歷及病例討論登記簿上作好詳細記錄。

　　五手術病人經討論決定手術後，由經管醫師填寫手術申請單，按手術審批制度逐級審批。審批者必須詳細瞭解術前準備及術前討論情況，再作決定。

　　六手術前應由手術主刀醫師向病人或家屬詳細說明疾病的性質、診斷、手術日期、手術方案及手術中和手術後可能出現的意外和併發症。手術的預後以及可能的替代療法，必須用通俗的語言，務必使病人及家屬完全理解。經管醫師將與病家談話內容詳細記錄在手術申請單上，讓病家仔細閱讀或由醫生宣讀後，簽署姓名、日期與病人關係等。急診手術如無家屬、單位領導，可由醫教科、分管院長或總值班簽字。

　　七麻醉科施術者應在術前檢視病人，瞭解術前準備情況，將麻醉方法、風險及可能的變更方案向病人及家屬交代清楚，並簽署同意書。對未作好充分準備的病人，有權拒絕麻醉。

　　八擇期手術，必須在術前一天上午10點前將手術通和單送達手術室。通知單應註明手術時間、病人姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術方案、主刀及助手如係指導手術應註明指導者、批准人、是否需要器械護士以及有無傳染性疾病如乙肝、愛滋病等或感染等。如需特殊體位或特殊器械、裝置也應註明。急診手術應在半小時前通知手術室，麻醉科及手術室必須在半小時內作好手術準備，接收病人。特殊情況，手術室可先接收病人，手術醫生負責觀察，搶救病人，以儘可能縮短等待時間。

　　九手術室應規定各病區的手術檯數，允許接臺手術。各病區根據手術檯數安排手術。在手術檯有空的情況下，允許各病區增加手術檯數。手術應優先保證急診。對由於急診而取消預定的擇期手術，必要時應加班手術、醫院按業餘勞務發給補貼。擇期手術病人由手術室負責接收。急診病人由病區護士護送。手術室護士接收前，應做好交接班.並檢查術前準備情況。對未做好術前準備者。應協助做好術前準備，對確實無法在手術室補充完成術前準備者，可拒絕接收。上述二種情況，手術室均應登記，並報告醫教科，由醫教科根據情節、對責任人進行處理。手術前，手術巡迴護士、麻醉醫師、手術醫師應認真核對病員姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉方式等，然後再施行手術。

　　十手術人員應嚴格按照手術許可權執行。實習醫師不得單獨進行任何手術，包括門診小手術及急診清創手術。進修醫師手術許可權必須經醫教科批准。主刀醫師為手術小組負責人，在手術過程中對病員負完全責任，助手、麻醉師、護士應按主刀醫師要求，協助手術，並聽從主刀醫師的指揮，發現不利於病人情況時，應提醒術者注意，但不能隨意評論，以免增加病人心理負擔或造成不必要的醫療糾紛。當手術是在上級醫師指導下，由低年資醫師或進修、實習醫師任手術者，仍由上級醫師對病員負完全責任，術者必須服從指導。

　　十一術中發現與術前診斷不符或需改變原定手術方案，或者術中出現意外情況和需修改重要常規手術方案，應及時向上級醫師或科主任或醫教科、分管院長彙報，作術中急會診，並完善補充家屬談話和簽字手續。

　　十二術後病程錄應在術後即時完成，應記錄麻醉方式、手術方案、術中情況、術後診斷、術後情況及術後注意事項。手術記錄應在12小時內完成。應具體、詳細記錄切口、進路、探查情況及手術過程。手術記錄由術者或第一助手書寫，由第一助手書寫的手術記錄必須經手術者簽名認可。上級醫師指導的手術記錄，必須經上級醫師簽名認可。邀請上級醫院醫師手術者，由本院第一助手書寫。

　　十三手術醫師及經管醫師應加強術後管理。實習、進修醫師及下級醫師發現情況要及時向手術醫師或科主任彙報，對併發症的解釋應徵得手術醫師或科主任的同意，不得自以為是，獨斷行事。麻醉醫師應加強術隨訪，處理相關問題。

　　十四手術病人應重視圍手術期用藥。術後要嚴格控制抗生素的應用，尤其是抗生素的長期應用及二聯、三聯應用。

　　二

　　門診手術室院內感染管理制度

　　手術室屬於醫院感染的高危區。感染來自病人的面板、醫護人員的手、器械敷料、輸液、輸血以及空氣等。流行病學調查，造成手術切口感染，絕大多數可溯源於手術時刻，而且與醫護人員的直接和間接接觸有關。因此，手術室的醫護人員要嚴格執行無菌技術和操作規程。為了預防院內感染，應採取以下各項措施：

　　一、嚴格限制進入手術室的人員，患有上呼吸道感染及面板破損者嚴禁入內，參觀和帶教實習人員儘量減少。

　　二、手術室中的人員要避免不必要的流動和談話，外出必須換衣、鞋或穿外出衣。

　　三、病人進入手術室前，應做好術前一切清潔工作，衣服、用物不應帶入室內。

　　四、手術中，醫護人員要加強協作配合，縮短手術時間，遞送器械以手語表示。

　　五、醫護人員在手術中應隨時注意自己和他人如有違反無菌操作者，及時糾正。

　　六、每月對手術人員的洗手進行一次檢測。

　　七、連臺手術之間，手術人員應更換手術衣，地面及用物應用消毒液擦拭，手術間用紫外線照射20分鐘。

　　八、高壓蒸汽滅菌器應定期檢查滅菌效能。

　　九、各種類消毒液和滅菌物品，每月應做一次細菌培養，發現有可疑汙染，立即停止使用。

　　十、一次性物品的使用、保管、採購，堅決執行國家對一次性物品管理條例，對每一個批號進行自查。

　　十一、堅持執行清潔衛生制度，手術間定期進行空氣消毒，每月做培養一次。

　　注：門診手術室院內感染控制小組名單：豐成秀趙敏

　　手術室基本制度

　　一、為嚴格執行無菌技術操作，除參加手術的醫療人員和有關工作人員外，其他人員一律不準進入手術室包括直系親屬。患有呼吸道感染，面部、頸部、手部有創口或炎症者，不可進入手術室，更不能參加手術。

　　二、手術室內不可隨意跑動或打鬧，不可高聲談笑、喊叫，嚴禁吸菸，保持肅靜。

　　三、凡進入手術室人員，必須按規定更換手術室專用的手術衣褲、口罩、帽子、鞋等。穿戴時頭髮、衣袖不得外露，口罩應遮住鼻孔。外出時更換指定的外出鞋。

　　四、手術室工作人員，應堅守工作崗位，不得撤離、接私人電話和會客，遇有特殊情況必須和護士長聯絡，把工作妥善安排後，方準離開。除特殊情況外，手術進行中的醫生，一概不給傳呼。

　　門診手術室感染管理小組職責

　　一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科市醫院感染的特點制定管理制度，並組織實施。

　　二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，採取有效措施，降低本科室醫院感染髮病率;

　　發現有醫院感染趨勢時，及時報告醫院感染管理科，並積極協助調查。

　　三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

　　四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　五、督促本科室人員執行無菌技術操作、消毒隔離制度。

　　門診手術室感染管理小組人員

　　組長：

　　成員：

　　巡迴護士職責

　　一、在指定手術間配合手術，對傷病人的病情和手術名稱應事先了解，做到心中有數，有計劃、有步驟地主動配合。

　　二、檢查手術間內各種藥品是否齊全，室內固定物品是否適用，根據當日手術需要，落實、補充、完善一切物品。

　　三、傷病人接來後，按手術通知單核對姓名、性別、床號、年齡、住院號、所施用麻醉等，特別注意查對手術部位左側或右側，以免發生差錯。

　　四、安慰傷病人，解除思想顧慮，檢查手術區的面板準備是否合乎要求，傷病人的假牙、髮卡和貴重物品是否取下。詳細清點由病房帶來的各種物品，將傷病人頭髮包好或戴帽子。

　　五、神志不清的傷病人或兒童，應適當束縛在手術檯上，或由專人看護，防止發生墜床。根據手術需要固定好體位，使手術位暴露良好。注意傷病人舒適，避免受壓部位損傷。用電灼器時，鉛板要放於臀部肌肉豐富的部位，防止灼傷。

　　六、幫助手術人員穿好手術衣，安排各類手術人員就位，隨時調整火丁光，注意傷病人輸液是否通暢。輸血和用藥時，根據醫囑仔細核對，避免差錯。及時補充室內手術缺少的各種物品。

　　七、手術開始前，與洗手護士、手術第二助手共同清點器械、紗布、紗墊、縫針及線卷等，準確登記於專用登記本上並簽名。在關閉體腔或手術結束前，和洗手護士、手術醫生清點上述物品，以防遺留體腔或組織內，切口縫合完畢再清點一次。

　　八、手術中要堅守工作崗位，不可擅自離開手術間，隨時供給手術中所需一切物品，經常注意病情變化。重大手術，充分估計術中可能發生的意外，做好應急準備工作，及時配合搶救。監督手術人員無菌技術操作，如有違犯，立即糾正。隨時注意手術檯一切情況，以免汙染。保持室內清潔、整齊、安靜，注意室溫調節。

　　九、手術完畢後，協助術者包紮傷口，向護送人員點清傷病人攜帶物品。整理清潔手術間，一切物品歸還原處，進行空氣消毒，切斷一切電源。

　　十、若遇手術中途調換巡迴護士時，須做到現場詳細交待，交清傷病人病情，醫囑執行情況，輸液是否通暢，查對清點工作中使用的藥品，在登記本上互相簽名。必要時通知術者。

　　手術室安全制度

　　一、定期學習消防安全知識，愛護消防設施，不準移動或搬動做他用，消防器材專人負責，定期更換，定期檢查。

　　二、熟悉手術室的各種電氣裝置，遵守操作規程，手術結束後，應撥出所有電源插頭。電器裝置由專人負責，定期檢查，發現問題及時處理。

　　三、劇毒藥品應有專櫃儲藏，配上鎖，並派專人保管，使用進行登記。

　　四、易燃物品應安置在通風陰暗處，要求遠離火源，專人管理。

　　五、值班人員應巡視手術室每個房間，負責氧氣、吸引管。水電、門窗的安全檢查及大門的安全，堅守工作崗位。

　　六、非值班人員請勿任意進入手術室。

　　七、手術室內嚴禁吸菸。

　　八、接送病人注意安全，防止碰傷、摔傷。

　　九、如發現意外情況，應立即向有關部門彙報。

　　臨床醫院感染管理小組職責

　　臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作，其主要職責是：

　　一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，並組織實施。

　　二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，採取有效措施，降低本科室醫院感染髮病率，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，並積極協助調查。

　　三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

　　四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　五、督促本科室人員執行無菌操作技術，消毒隔離制度。

　　六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

　　手術室的醫院感染管理制度

　　一、合理，符合共橫流程和潔汙分開的要求;分汙染區、清潔區、無菌區、區域間標誌明確。

　　二、天花板、牆壁、地面無裂隙、表面光滑，有良好的排水系統，便於清潔和消毒。

　　三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間;隔離手術間應靠近手術室，每個手術間限置一張手術檯。

　　四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片，剪刀等器具可採用小包裝壓力蒸汽滅菌。

　　五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌嚴格執行消毒技術規範，加強消毒滅菌質量的監測。

　　六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒;嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

　　七、洗手刷應一用一滅菌。

　　八、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

　　九、嚴格執行衛生、消毒制度、必須溼式清潔，每洲固定衛生日。

　　十、嚴格限制手術室內人員數量。

　　十一、隔離病人手術通知單上應註明感染情況，嚴格隔離管理。術後器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

　　十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用後嚴格消毒。

　　十三、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標示的塑料袋內，封閉運送無毒化處理。

　　更衣、更鞋室規則

　　一、更鞋室分為清潔區和非清潔區，矮櫃以內為清潔區，矮櫃以外為非清潔區。

　　二、凡是進入手術室的人員必須更換手術室專用拖鞋、專用衣物。

　　三、工作人員不得穿手術室專用拖鞋離開清潔區進入非清潔區。離開清潔區必須更換備用拖鞋或個人鞋。並穿外出衣。

　　四、進入更鞋室之前將個人名牌取下交值班人員，領取拖鞋衣物鑰匙等。手術結束必須交回拖鞋、鑰匙等，並取回自己的名牌，掛回原處，如未能及時全部交回物品將會影響下次進入手術室。

　　五、手術室工作人員將根據手術通知單上的上臺人員名單及參觀人名單發放物品。上臺人員不得超過4人。特殊情況須經科主任、護士長統一，但每個手術間不得超過2人。

　　六、保持更衣、更鞋室輕，不得亂丟雜物、吐痰，換下的手術衣、褲按規定的地點放好，不可隨意亂丟。洗澡間、衛生間應隨時保持清潔衛生。

　　七、手術室專用拖鞋必須每日清洗、消毒，防止交叉感染。

　　八、更鞋室清潔區地面保持每天用含氯消毒劑擦洗四遍。

　　九、為確保手術室的清潔、整齊、無菌，所有工作人員均須認真遵照執行。

　　三

　　一、手術室安全制度

　　1、按手術通知單接病人，入手術室巡迴護士應按病歷進行核對，內容包括：病人姓名、床號、手術名稱、手術部位、藥物過敏史、禁食情況、血型。

　　2、仔細檢查病人備皮、更衣情況、有無假牙及首飾。

　　3、術前按手術擴手術者的要求準備體位用物及軟墊，要求安全、俱全。術中作約束帶固定肢體鬆緊適宜，固定時防止損傷肌肉及神經。

　　4、定期檢查和維護平車，安全運輸病人，搬運時動作輕巧、規範，防止病人墜床。

　　5、各類手術器械打包前，應檢查器械及其附件的完整性，功能是否良好。

　　6、任何有創檢查及手術必須有手術自願書等各類同意書。

　　7、術前應檢查手術室內各類電器的備用狀況，術中嚴格遵守電器使用常規，安全使用電刀。術中使用手控刀時注意按鈕的保護，防止意外切割傷。放置電極板應平坦，位置恰當，接觸良好。沖洗時勿使病人軀體潮溼造成導電致傷。

　　8、術中輸血用藥嚴格執行三查八對、三查七對制。用血必須有輸血治療同意書並及時記錄於麻醉單上。

　　9、術中所需用物必須實行二人四遍法，並認真記錄簽名，數量無誤才能關閉切口。增添物品時及時登記，掉下手術檯的物品及器械要妥善儲存在固定處。

　　10.接臺手術時，必須將上一臺手術丟棄的物品全部清理出手術室，環境消毒後才能接受第二位病人室。

　　11.嚴格執行標本管理制度，術中病理標本及時交於巡迴護士管理，應有專人負責清點，認真做到四查四對制度。

　　12.易燃易爆藥品應固定有數並專櫃上鎖儲存,氧氣應遠離易燃易爆物品.

　　13.專人專職保養維修室內電器裝置.

　　14.做好四防;防火、防盜、防特、防爆

　　二、手術室病人查對制度

　　術前

　　1、將病歷首頁與櫃檯手術程式單核對。

　　2、手術病人的核對，包括：姓名、床號、手術名稱、手術部位、禁食、過敏史、血型和術前用藥。

　　3、查對病歷卡，包括：x線攝片、術中用藥，皮試結果、術前醫囑、告知書、委託書、手術志願書、用血同意書、自費檢查及自費用藥同意書、化療術前談話、麻醉術前談話記錄單、截肢同意報告需有醫務處蓋章等。

　　4、查驗病人的備皮情況，有無首飾、活動性假牙等到禁帶的物品、全身有無感染症狀。

　　5、查環境內用物、手術用物、功效、無影燈照明情況

　　術後

　　1、將病人送回病房前，要查對帶回的物，如：剩餘的藥、x線攝片、取出結石等，並通知所在的病區及家屬。

　　2、若送往甦醒室，則應與麻醉師詳細交班。

　　二、建立手術室差錯事故彙報制度

　　1、在護理工作中，一旦發生護理差錯事故，其當事人應立即向護士長彙報，護士長即刻調查核實事故的原因、經過、結果及措施、教訓。

　　2、發生嚴重護理差錯、事故後，經科護士長核實後於24小時內上報護理部，護理部核實後及時報院部。

　　3、發生嚴重護理差錯或事故的當事人應在於24小時內以書面形式將事故發生原因、經過、結果遞交給護士長。

　　4、發生護理差錯或事故後，應積極採取有效措施，將差錯或事故對病人造成的人身損害降至最低限度。

　　5、根據部門規章制度的診療護理規範、常規將事故或差錯定性。

　　6、發生護理差錯或事故後，有關該事件的相關物品如輸液瓶、血袋、藥品、化驗標本、手術器械護理記錄應妥善保管，不得銷燬、塗改、偽造。

　　7、根據護理差錯、事故性質調查結果及本人的認識，結合差錯、事故處理“五不放過”原因、經過、結果、措施、教訓原則，做出相應處理。

　　8、建立護理差錯、事故登記本，根據“五不放過”原則，及時記錄所發生差錯、事故的內容，由護士長負責並安排組織討論，當事人做口頭及書面檢討，並備案歸檔。

　　9、科內強化護理安全教育，加強護理差錯、事故防範措施的學習與考核，並將考核成績與獎懲掛鉤。

　　10、實習護士發生差錯、事故時，根據事件的性質、發生原因、經過及造成的後果等，由帶教老師和護士酌情分別承擔一定責任。

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