做手術前簽字的責任書

　　做手術都有籤手術責任書的，這個並不是醫院推卸責任，而是把手術的情況讓病人人知道。手術是一項高風險的下面是小編給大家整理的，供大家參考。

　　篇一

　　拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良後果，由病員自行負全責。

　　姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________

　　籍貫______________________ 住址_________________________

　　1.有無拔牙史有 無

　　2.有無藥物及麻醉過敏史有 無

　　3.有無血液病血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等 有 無

　　4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病有 無

　　5.是否處於月經期或妊 娠期是 否

　　6.是否空腹是 否

　　7.是否急性炎症期是 否

　　在實行牙拔除術時，一般無併發症，但因病員個體差異，區域性解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉併發症。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙後出血。拔牙後感染。皮下氣腫等併發症，如出現拔牙併發症病員應積極主動配合醫生進行治療。

　　經治醫生：_____________

　　同意拔牙病員：_________

　　______年______月_____日

　　_________________口腔科

　　拔牙注意事項

　　1.緊咬紗球1小時後，輕輕吐出

　　2.24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。

　　3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，

　　4.拔牙後出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。

　　6.一般拔牙後2-3月需鑲假牙。

　　__________口腔

　　篇二

　　手術合同病歷號碼：____________

　　病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師由醫師親自簽名詳細說明下列事項，並已充分了解，同意由貴院施行該項手術：

　　一、需實施手術的原因。

　　__________________________________________________

　　二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。

　　__________________________________________________

　　貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

　　此致

　　_____________醫院診所

　　立同意書人：_____________

　　簽章：___________________

　　身份證號碼：_____________

　　地址：___________________

　　電話：___________________

　　與病人的關係：___________

　　_______年______月______日

　　附註

　　一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。

　　二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關係欄”應填寫月病人的關係。

　　三、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再籤同意書，始得為之。

　　四、診所實施門診手術時，準用本同意書。

　　篇三

　　X X X 人 民 醫 院

　　手 術 知 情 同 意 書 顱腦部分

　　患者姓名 性別 年齡 民族 身份證號碼

　　科室 床號 住院日期 年 月 日 病案號

　　術前診斷 擬手術醫師

　　擬行手術 擬行麻醉

　　擬手術日期 年 月 日，臨時更改為 年 月 日。

　　術中術後可能存在的風險和意外情況，現告知如下：

　　1、 手術有生命危險甚至發生死亡因麻醉意外、大出血、心肺腎合併症等;

　　2、 術後可能出現運動感覺障礙加重運動障礙就是肢體不能活動、活動能力差或者活動不協調，不能產生有效運動，屬癱瘓或不全癱瘓，還包括面癱、單癱、偏癱、截癱、眼球活動不能或不好及複視;感覺障礙就是不知道疼痛或肢體活動定位不準確等、大小便功能障礙尿失禁、尿瀦留、便祕或腹瀉等、顱內或椎管內及傷口感染、腦脊液漏等情況;

　　3、 術後可能出現癲癇、失語失讀、失認、失寫等、失明、失聰耳聾、尿崩症排尿量異常增多，電解質紊亂、昏迷不醒、智慧減退、精神性格變化、肺部感染、消化道出血和中樞性高熱或體溫不升等併發症;

　　4、 手術不一定能遏制疾病的繼續發展如神經細胞凋亡等，不一定能達到預期療效，病情繼續加重;

　　5、 術後可能因顱內出血、腦水腫、腦梗塞等情況再次手術;

　　6、 術後可能出現顱內硬膜下積液、顱內積氣;

　　7、 術後有手術瘢痕，可能影響美觀;

　　8、 手術不一定能全部切除病變，術後有復發的可能性，術後可能需要放化療;

　　9、 術中可能因病情需要行去顱骨瓣減壓，術後會有顱骨缺損，需二期行顱骨修補手術;

　　10、顱骨修補手術患者可能發生傷口和顱內感染，需再次手術取出修補材料;術中分離皮瓣困難需終止手術

　　11、分流手術患者術後可能出現顱內和/或腹腔感染、分流管阻塞等情況再次手術取管;

　　12、有其它意想不到的情況發生的可能。

　　13、同意使用手術用材料

　　14、同意在手術中使用顱骨螺釘顱骨鎖，費用昂貴固定顱骨瓣;

　　15、同意醫生根據術中情況使用人工硬腦膜補片修補損傷或缺損的硬腦膜，費用昂貴;

　　16、其它情況如：

　　我已詳細閱讀以上內容，對醫師護士的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定做此手術， 做術中快速冰凍切片。

　　我明白在本次手術中，在不可預知的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術方案，我受權醫師在遇有緊急情況下，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，並保證承擔全部費用。

　　我知道在本次手術開始之前，我可以臨時簽署拒絕醫療同意書，以取消手術同意書的決定。

　　患者/法定監護人/委託代理人/簽名

　　日期 年 月 日

　　主治醫師或獲得受權的醫務人員簽名

　　日期 年 月 日

　　科主任上級醫師簽名

　　日期 年 月 日