胸痛的鑑別診斷

　　當我們身體出現問題時，會出現一些相應的症狀，那麼當胸痛的時候是怎麼回事呢?以下是小編為大家整理的關於胸痛的資料，希望對大家有用哦。

　　1胸痛概論

　　急性胸痛是急診內科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人佔急診內科病人的5%～20%，在三級醫院裡更是佔了20%～30%。急性胸痛的臨床表現千差萬別，危險性也存在著較大的差別。對於危及生命的凶險疾病，如急性冠脈綜合徵、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時間內作出恰當的診斷和處理，倘若誤診或漏診就會導致嚴重的甚至是致命的後果。反過來，如果把一些預後良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負擔，甚至影響其生活質量，並且會帶來不必要的醫療花費。因此，充分認識胸痛病人臨床症狀，及時恰當地進行鑑別診斷，同時對其危險性給予準確的評估並作出及時、正確的處理，是我們醫生責任。

　　2 胸痛的病因

　　2.1 容易危及生命的胸痛

　　2.1.1 急性冠脈綜合徵

　　不穩定心絞痛典型症狀為胸骨後壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續時間大多在數分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化***可迅速緩解。老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區、後背部悶痛不適。發作時心電圖表現為ST段下移，可有一過性心律失常。心肌生化標記物陰性或不超過正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前區與胸骨後，也可位於上腹部及背部，疼痛性質為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續時間多在30min以上，可達數小時。可同時伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖有動態演變過程，心肌生化標記物陽性。

　　2.1.2 急性主動脈夾層

　　急性主動脈夾層***acute aortic dissection, AAD***發病急驟，在心前區或胸骨後突然出現的劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續數小時至數天，***不緩解。患者大多有高血壓或動脈硬化病史，且血壓長期控制不達標。心電圖無動態演變，X線見主動脈陰影增寬，主動脈強化CT可明確診斷。

　　2.1.3 急性肺動脈栓塞

　　突然發生胸痛、呼吸困難、發紺，甚至出現休克症狀，偶伴發熱、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及溼性囉音。多有外傷、臥床、近期手術史。心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大於500µg/L。多排強化CT可確診。

　　2.1.4 自發性氣胸

　　患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時胸痛加重。張力性氣胸可有迴圈衰竭甚至昏迷。查體患側胸部飽滿，氣管向健側移位，呼吸音減弱或消失。X線可見患側透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮。

　　2.2 其他胸痛

　　胸部的胸壁組織結構和胸腔內的臟器、組織以及膈肌、膈下部分臟器在炎症、缺血、外傷、腫瘤、機械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛。因此，主要的病因大體上包括有胸內結構病變、胸壁病變、膈下臟器病變和功能性疾病等幾個方面。

　　2.2.1 胸腔內結構疾病

　　2.2.1.1 心源性胸痛：

　　***1***心包炎 另外一種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。

　　***2***主動脈瓣狹窄或關閉不全 可出現典型的心絞痛症狀，聽診有主動脈瓣狹窄或關閉不全的特徵性雜音，心電圖表現為左室肥厚伴ST-T繼發性改變。可有心房顫動或室性心律失常。超聲心動圖為確定主動脈瓣病變的重要方法。

　　***3***肥厚型心肌病 主要症狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽診有心尖區內側或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導聯上出現深而窄的Q波，相應導聯T波直立。超聲心動圖可確診。

　　2.2.1.2 非心臟結構引起的胸痛：胸腔內除心臟外的其他器官結構包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態下都可以引起胸痛。

　　***1***肺部疾病：肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如大葉性肺炎、肺癌和嚴重的肺動脈高壓等。

　　***2***胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。

　　***3***食管疾病：常見的有食管賁門失弛緩症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂***Mallory-Weiss綜合徵***等，其中返流性食管炎經常與冠心病的心絞痛合併存在，而食管賁門失弛緩症的胸痛早期常常可以用***緩解，因此，這兩種疾病的症狀有時容易與心絞痛相混淆。

　　***4***膈肌病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內佔位病變都可以表現為不同程度的胸痛。

　　2.2.2 胸壁組織的疾病

　　構成胸廓的面板、肌肉、肋骨肋軟骨，以及分佈在胸廓的肋間神經在出現炎症、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業可以引起同側胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變區域性常有明顯觸動或壓痛。反而言之，對於胸壁區域性有壓痛的胸痛病人應該首先考慮胸壁組織的疾病。

　　2.2.3 膈下臟器的疾病

　　膈下臟器中，在病理狀態下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數表現為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下可以只表現為胸痛，此時容易造成誤診。筆者曾經遇到一個老年男性病例，表現為陣發性的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最後確診為胃十二指腸多發潰瘍，經過抑酸治療後胸痛未在發作。另外，結腸脾曲過長時，有些情況下也可以引起左側胸痛，臨床上稱為結腸脾曲綜合徵。

　　2.2.4 功能性胸痛

　　在年輕人和更年期女性出現的胸痛中，功能性胸痛佔有相當的比例，常見的有心神經官能症、過度通氣綜合徵等。

　　由此可見，能夠引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來了很大的困難。需要醫生知識全面、頭腦清晰地加以鑑別，才能作出正確處理，為患者解除痛苦。