肺不張的臨床表現

　　嚴格說肺不張應指出生後肺從未充盈過氣體而已經充氣的肺組織失去原有的氣體***應稱作肺萎陷，那麼肺不張有什麼症狀?接下來小編帶大家瞭解一下吧。

　　肺不張的症狀

　　1.症狀 短期內形成的阻塞伴大面積的肺臟萎陷，特別是合併感染時，患側可有明顯的疼痛、突發呼吸困難、發紺，甚至出現血壓下降、心動過速、發熱，偶可引起休克。緩慢形成的肺不張可以沒有症狀或只有輕微的症狀。中葉綜合徵多無症狀，但常有劇烈的刺激性乾咳。

　　一些臨床狀況可提示支氣管阻塞和肺不張的可能性。某些哮喘患兒若持續發作喘息，可發生肺不張，此時如有發熱，則提示診斷。變應性麴黴菌病伴黏液嵌塞主要見於哮喘患者。外科手術後48h出現發熱和心動過速***手術後肺炎***常由肺不張引起。

　　心臟手術後最易發生左下葉不張。胸壁疾病患者不能進行有效的咳嗽，是肺不張的易患因素，這種患者一旦出現呼吸系統症狀，應考慮到肺不張的可能性。單根或多根肋骨骨折均可發生肺不張，特別是存在有慢性支氣管炎時。

　　兒童出現呼吸系統症狀時均應想到異物吸入的可能，特別是病史中有說話嗆咳、窒息或咳嗽。患者常不能主動提供這類資料，需要通過有目的的詢問加以排除。應注意到在異物吸入之後有一個長短不一的無症狀期。成年人常可提供明確的異物吸入史，但遲鈍或神志不清者例外。

　　繼發於支氣管肺癌的肺不張主要見於有吸菸史的中年或老年男性，常有慢性咳嗽史。這類情況常伴發感染，患者常有發熱、寒戰、胸痛及咳膿痰，反覆少量咯血較具特徵性。腫瘤向胸腔外轉移時可出現明顯的症狀。支氣管腺瘤女性多於男性，發病年齡較支氣管肺癌小。呼吸道症狀均無特異性，但多有咯血。偶爾患者可表現為類癌綜合徵，提示有腫瘤的廣泛轉移。

　　若病史中有肺結核、肺真菌感染、異物吸入或慢性哮喘，應注意有無支氣管狹窄。以前有胸部創傷史應注意排除有無未發現的支氣管裂傷和支氣管狹窄。繼發於支氣管結石的肺不張患者約有50%有咳出鈣化物質的歷史，患者常常未加以注意，需要醫生的提示。有的患者以為醫生不相信會咳出“石頭”，所以有意遺漏這段病史。支氣管結石的其他常見症狀包括慢性咳嗽、喘息、反覆咯血及反覆的肺部感染。此外，在重症監護病房的患者也易發生肺不張。

　　2.體徵 阻塞性肺不張的典型體徵有肺容量減少的證據***觸覺語顫減弱、膈肌上抬、縱隔移位***、叩濁、語音震顫和呼吸音減弱或消失。如果有少量的氣體進入萎陷的區域，可聞及溼囉音。可有明顯的發紺和呼吸困難，在手術後病人，較有特徵的是反覆的帶痰聲而無力的咳嗽。如果受累的區域較小，或周圍肺組織充分有效地代償性過度膨脹，此時肺不張的體徵可能不典型或缺如。非阻塞性肺不張其主要的支氣管仍然通暢，故語音震顫常有增強，呼吸音存在。上葉不張因其鄰近氣管，可在肺尖聞及支氣管呼吸音。下葉不張的體徵與胸腔積液和單側膈肌抬高的體徵相似。

　　體檢時發現與基礎疾病有關的體徵，可提供診斷線索。黏液栓、黏液嵌塞或繼發於哮喘的支氣管狹窄所致的肺不張，聽診可聞及特徵性的呼氣性哮鳴。支氣管肺癌可有杵狀指或其他轉移徵象。淋巴瘤所致肺不張可發現有不同部位的淋巴結腫大。肺不張伴頸靜脈擴張或怒張和肝臟長大常提示纖維化性縱隔炎。心血管疾病所致的壓迫性肺不張可發現心臟雜音、奔馬律、發紺或心力衰竭的體徵。胸部創傷時觸診較易發現一根或多根肋骨骨折，吸氣時出現連枷胸。由於胸壁肌肉無力所致的肺不張常有基礎的神經肌肉疾病的證據。

　　肺不張的預防方法

　　急性大範圍肺不張是可以預防的。因為原有的慢性支氣管炎，大量吸菸增加術後肺不張的危險性，故應鼓勵術前停止吸菸，並採取增強支氣管清除措施。避免使用長效麻醉劑，術後亦應少用止痛劑，因為此類藥物抑制咳嗽反射。麻醉結束時宜向肺部充入空氣和氧的混合氣體，因為氮氣的緩慢吸收可提高肺泡的穩定性。

　　鼓勵病人每小時翻身一次，並鼓勵咳嗽和作深呼吸;早期活動甚為重要。採取綜合措施最為有效，包括鼓勵咳嗽和深呼吸，吸入氣霧支氣管舒張劑，霧化吸入水或生理鹽水使分泌物液化並易於排除，必要時作支氣管吸引。粘液溶解劑在預防和治療肺不張中的價值尚不肯定。使用間歇正壓呼吸和激動肺量計***incentive spirometry***後者採用一種簡單裝置，可使最大呼氣維持3~5秒。也可使用各種理療***拍擊，震動，體位引流和深呼吸***措施。各種理療方法必須使用得當，配以常規措施才能取得效果。

　　術後胸部拍擊如果增加疼痛和肌肉撕裂，則反而增加發生肺不張的危險。其他預防性措施包括對進行機械通氣病人使用呼氣末正壓***PEEP，通常維持氣道壓力在5~15cmH2 O***和持續性氣道正壓***CPAP***，後者可通過封閉的面罩或鼻罩實施，或每1~2小時間歇使用5~10分鐘。

　　肺不張的檢查事項

　　1.影像學檢查

　　***1***X線檢查 肺不張的X線表現分直接X線徵象和間接X線徵象兩種。①肺不張的直接X線徵象 不張的肺組織透亮度降低，均勻性密度增高，恢復期或伴有支氣管擴張時可密度不均***囊狀透亮區***。不同程度的體積縮小，亞段及以下的肺不張可因有其他側枝的通氣而體積縮小不明顯。葉段性肺不張一般呈鈍三角形，寬而純的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺門，有扇形、三角形、帶狀、圓形等。②肺不張的間接X線徵象 葉間裂向不張的肺側移位，如右肺橫裂葉間胸膜移位，兩側的斜裂葉間胸膜移位等;由於肺體積縮小，病變區的支氣管與血管紋理聚攏，而鄰近肺代償性膨脹，指使血管紋理稀疏，並向不張的肺葉弓形移位;肺門陰影向不張的肺葉移位;肺門陰影縮小和消失，並且與肺不張的緻密影相隔合;縱隔、心臟、氣管向患側移位，特別是全肺不張時明顯，有時健側肺疝移向患側，而出現縱隔疝;橫膈肌升高，胸廓縮小，肋間隙變窄。

　　***2***CT檢查 對診斷價值更大，特別是對明確支氣管腔內阻塞性病變的位置甚或性質，探查腫大的縱隔淋巴結，鑑別縱隔包塊與縱隔週圍的肺不張。

　　***3***支氣管造影 主要用於瞭解非阻塞性肺不張中是否存在支氣管擴張，但目前已基本為CT所取代。如懷疑肺不張由肺血栓所致，可考慮行肺通氣-灌注顯像或肺血管造影。

　　***4***其他 對纖維化性縱隔炎所致肺不張的患者，上腔靜脈血管造影有一定的價值。心血管疾病引起壓迫性肺不張時可選擇多種影像學手段。

　　2.實驗室檢查

　　血液常規檢查對肺不張的鑑別診斷價值有限。哮喘及伴有黏液嵌塞的肺麴黴菌感染血嗜酸性粒細胞增多，偶爾也可見於Hodgkin病、非Hodgkin淋巴瘤、支氣管肺癌和結節病。阻塞遠端繼發感染時有中性粒細胞增多、血沉增快。慢性感染和淋巴瘤多有貧血。結節病、澱粉樣變、慢性感染和淋巴瘤可見γ球蛋白增高。

　　血清學試驗檢測抗麴黴菌抗體對診斷肺變應性麴黴菌感染的敏感性與特異性較高，組織胞漿菌病和球孢子菌病引起支氣管狹窄時特異性補體結合試驗可為陽性。血及尿中檢出5-羥色胺對支氣管肺癌引起的類癌綜合徵有診斷價值。

　　3.痰與支氣管抽吸物檢查

　　因為咳出的分泌物主要來自未發生不張的肺，不能反映引起支氣管阻塞的病理過程，所以痰液檢查對肺不張的診斷意義很小。應作細菌、真菌和結核桿菌的塗片檢查與培養，並常規做細胞學檢查。變應性麴黴菌感染有時可培養出麴黴菌，但需注意實驗室常有麴黴菌的汙染。如果咳出痰栓，並在鏡下發現大量的菌絲，即可確立診斷。

　　支氣管肺癌時細胞學檢查可有陽性發現，而大多數腺癌和良性腫瘤細胞學檢查陰性。偶爾在淋巴瘤患者痰中可查到腫瘤細胞。