慢性病健康管理工作計劃2017年

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。下面是小編為你精心整理的慢性病健康管理計劃，希望對你有幫助!

　　慢性病健康管理計劃篇一

　　20XX年是我中心公共衛生服務規範化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社群，社群預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病防治要求，結合社群實際情況，制定今年工作計劃。

　　一.工作目標

　　1.落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人;

　　2.加大社群醫務人員慢病防治知識培訓;

　　3.利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率;

　　4.加強隨訪管理，提高管理率，使規範管理率大於等於80%;

　　5.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大於等於50%，減少或延緩併發症發生，提高生活質量;

　　6.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規範化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人群干預慢性病篩查。

　　二.實施計劃

　　建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社群一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病防治機制。

　　***一***.高血壓、糖尿病的管理：

　　1.檢出：利用建檔、體檢、診療、社群免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發現高血圧、糖尿病患者;

　　2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入資訊管理平臺，進行系統化管理;

　　3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細蒐集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病採用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用規範》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社群中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支援。

　　***二***.健康指導和干預：

　　1.對高危人群採取群體和個體健康指導相結合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測血壓、血糖;

　　2.在社群定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;

　　3.在社群開展免費測血壓、血糖。

　　三.督導與考核：

　　1.各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;

　　2.各團隊高血壓、糖尿病規範管理率;

　　3.各團隊高血壓、糖尿病控制率;

　　4.社群醫務人員對慢性病管理規範和相關知識掌握程度;

　　5.社群人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

　　6.工作制度***什麼制度?***和實施情況;

　　7.各種活動的記錄和歸檔情況。

　　慢性病健康管理計劃篇二

　　為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規範》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：

　　一、居民健康檔案管理

　　1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

　　2、為轄區內居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

　　3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，並實行分類指導和管理。

　　4、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

　　二、65歲以上老年人健康管理

　　1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數並上報衛生院彙總。

　　2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，並做好記錄。

　　3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，並做好記錄。

　　4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，並達到規範化管理。

　　二、高血壓病患者健康管理***共青團工作計劃***

　　1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

　　2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對於明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

　　5、認真學習服務規範，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

　　6、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

　　三、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

　　2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，並上報、彙總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對於一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

　　5、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

　　四、重性精神病患者健康管理

　　1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，並登記造冊上報彙總。

　　2、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。

　　3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對於一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

　　5、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

　　慢性病健康管理計劃篇三

　　為了落實市、縣防病工作會議精神，紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯絡我鎮實際情況，特制定本計劃：***一***、任務目標

　　1.執行35歲以上社群居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

　　2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

　　4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。***二***具體措施

　　1、有專人負責社群各項慢病防治工作。

　　2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

　　3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查，出現副反應及時處理或報告。

　　4、對戶籍人口實施20歲以上社群居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢***一年一次或二年一次***。

　　5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記***高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%***，規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

　　6、掌握轄區60歲以上老年人群***常住人口***的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對重點人群督導訪視，並有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。