農村醫療論文代發表

　　農村合作醫療作為中國農村醫療保障的主體，上世紀60—80年代，在保障農民健康、提高農民生活水平方面發揮了積極作用。下文是小編為大家蒐集整理的關於的內容，歡迎大家閱讀參考!

　　篇1

　　論農村合作醫療中的基本醫療保健服務

　　我國新型合作醫療強調大病保險為主，就我國農村普遍存在的“因病致貧”、“因病返貧”現象而言，應該說具有很強的針對性。但是，新型合作醫療制度成功的基本標尺，是農民健康水平的提升，而不是一個簡單的大病保險。所以，處理好預防保健與疾病治療的關係，即傳統合作醫療以小病為主和新型合作醫療以大病為主的關係，直接關係到新型合作醫療的成敗。

　　一

　　新中國成立以後，在很長一段時期，農村廣大地區嚴重缺醫少藥，居民健康知識和衛生習慣極為欠缺，地方病傳染病肆虐。政府醫療衛生工作的重點放在預防和消除傳染病等基本公共衛生服務方面。到1965年，農村絕大多數地區的縣、公社和生產大隊都已建立起醫療衛生機構，形成了較為完善的三級預防保健網。其中，公社衛生院的執行在很大程度上依賴於社隊財務的支援，大隊衛生室則幾乎完全靠集體經濟維持。當時，“三級醫療衛生網”體現為：縣級衛生機構的主體是縣醫院、防疫站和婦幼保健院;鄉級衛生機構是公社衛生院;村級衛生機構為大隊衛生室。這項結構性成就是仿照政府行政組織而建立的，其分枝機構延伸至最細小村落的中心，在此制度下，衛生機關實行層層監督，並把超出其診治能力的病人轉到上一級醫院。它最大的特點是為全民提供了初級保健服務，以及有效率地預防保健和衛生教育。[1]廣大居民，尤其是農村居民無需支付高額費用，就能享受到基本衛生保健服務。

　　但是改革開放以來，過去以預防為主的合作醫療制度失去了穩定的財經來源。聯產承包責任制實行之後，保留村級衛生室所需要的資金來源就成了問題。雖然在稅改費以前，名義上鄉統籌和村提留有一部分是作為農村衛生事業支出的，但實際上落到實處的卻很少。衛生室服務的人群一般規模不大，服務收費所得不足以維持其正常執行。絕大多數中低收入水平的村莊，僅僅是為了維持本村行政管理，就不得不從一個個農戶那裡去索取必需的資金。在這種情況下，全國很多的村衛生室轉變成了個體醫療點;還有一些衛生室在形式上承包給了衛生員，但實質上由於村委會放棄了管理而與個體醫療點沒有什麼差別。同時，由於經費短缺，為了生存，許多衛生防疫機構只好想方設法自籌資金，靠創收彌補經費的缺口。因此，相當多的衛生防疫站則千方百計以“衛生監督”的名義靠***收入度日，使預防和控制大規模疫情的能力急劇下降。

　　目前，政府對縣級預防保健機構的撥款佔其支出的1/3左右，其餘款項來自業務收入。在政府投入嚴重不足的情況下，據衛生部負責人透露，現在全國縣級以下公共衛生機構只有1/3仍在較為正常地運轉，另外1/3正在生存的邊緣掙扎，還有1/3已經名存實亡。由此看來，中國衛生防疫這張網已經是千瘡百孔了[2]。結果是，很多傳染病和地方病發病率不但沒有降低，反而有上升的趨勢。在資金更加充裕，治療手段更加成熟的今天，必然引發人們對我國合作醫療中基本醫療保健預防服務現狀的反思。

　　二

　　新型合作醫療為了減輕農民的負擔，減少醫療保障制度的管理難度和管理成本，改變了過去“低水平，廣覆蓋”的預防為主的模式，強調重點建立農民重大疾病保險。農民重大疾病保障的資金來源，主要採取農戶集資與財政補貼相結合的辦法，建立農民重大疾病保障基金。與傳統合作醫療相比，農民重大疾病保障具有統籌層次高，抗風險能力強，籌資水平低，容易籌資、管理和結算等優點[3]，這是適應新形勢下農村基本醫療保障制度的。但是另外一方面，強調大病保險，很容易產生一些負面的影響，其中以小病為主的預防保健往往處於次要地位，這直接影響到我國醫療預防保健服務的有效供給，也影響到廣大農民對合作醫療的態度。新型合作醫療中以小病為主的預防保健供給的缺位，可能產生如下問題：

　　第一，面臨供求雙方都會出現的“逆向選擇”。無論在哪個村莊，都是高危人群更積極擁護建立合作醫療基金，健康人群卻不願參加。一些村委會通過實行以戶為單位參加、按各戶人口繳款的規定暫時解決了這個難題。但是一旦出現慢性重病患者，就可能由於集資所得註定主要用在他們身上而使其它村民不再願意繳款。專家通過在浙江鄞縣的調查發現，這種“逆向選擇”在該地成為一個突出的問題，結果新的合作醫療制度難以建立起來。鄞縣有個村莊至今尚未建立基金，就是因為村裡有個需要定期進行血液透析的腎病患者。[4]

　　第二，患病人群和低收入人群不相重合。在按人頭平均收費和只報銷部分醫藥費用的情況下，即使對低收入人群設定較低的報銷起點和較高的補償封頂線，但由於收入較高的人群一般比低收入人群更多地利用衛生資源，還是可能受到低收入人群的補貼，形成“窮人補貼富人”的局面。專家通過對山西、河南等8省的調查表明，在依照家庭收入劃分的低收入組家庭、中等收入家庭以及高收入家庭中，受到大病衝擊比率最高的是中等收入家庭，低收入組家庭受到大病衝擊的比率反而最低。[5]然而，根據收入水平繳款，一方面由於必須確認居民戶的收入而增加村委會的籌資成本，另一方面還會因此引發農戶和村委會之間的糾紛。而如果放棄部分補償醫藥費的原則，那就無法防止患者的過度消費行為。

　　第三，強調大病保險而忽略基本醫療預防保障，影響農民對新型合作醫療的態度。據專家在雲南的調查，主要表現在以下方面：一是容易使人產生錯覺。大病為主就是“治療為主”，資金向醫療傾斜。二是在實際操作中，大病為主過分強化衛生機構地位，容易誤導資源配置方向，形成資金向公辦機構轉移，甚至保護落後。三是以大病為主的界限不好掌握。試點各地在把握政策時犯難：多大比例的資金用於大病符合“為主”?一般認為需要在80%以上，不過，也有將人均30元全用於大病的極端觀點。然而農民並不認為如此，90%以上的農民堅持將自己的繳費用於預防保健和常見病多發病，政府的補貼用於大病。[6]

　　第四，強調大病保險容易引發醫治行為的過度現象。就醫院方面來說，以大病為主的政策導向容易使衛生機構利用新型合作醫療政策積極創收，可能引發新一輪重治療輕預防。衛生機構的注意力被引向以醫療為中心，這極易導致增加裝置、設施，提高技術含量的競爭，而忽視改善服務和預防保健。由於新型合作醫療政策的費用報銷只限於公共衛生系統，這不但消除了公共衛生系統與私人系統的競爭，而且也部分地解除了未經改革的衛生機構的市場壓力。只要是公共衛生機構，哪怕它服務差、價格高也可憑新的合作醫療政策得到一部分市場份額。特別是鄉衛生院，以往在市場競爭中處於劣勢，憑新政策的傾斜以及誘導消費行為可起死回生。

　　新的合作醫療制度強調以大病保險為主，但並沒有劃分明確的給付結構，只是強調各地依據自身的實際情況自行安排，這往往會導致地方政府產生過度向大病保險傾斜的政策導向。因此，如何在新的合作醫療中體現公平與政府主導的原則，處理好預防保健與疾病治療的關係，即傳統合作醫療以小病為主和新型合作醫療以大病為主的關係，是新的合作醫療實踐過程中必須認真對待的一個重要問題，這直接關係到新的合作醫療的成敗，以及我國人人享有衛生保健這一目標能否實現。

　　三

　　歷史的經驗表明，農民健康保障的根本出路在於建立適合農民健康與醫療服務需求的農村衛生服務體系，其可行的途徑是如何在我國現階段以大病為主的新型合作醫療制度中，突顯有效的醫療預防保健服務的供給，蘇州地區的實踐為我們提供了有益的啟示。

　　蘇州的農村醫療保障制度的基本特點，是把原來屬於城市的“社群衛生服務體系”引入農村地區，並把它與我國正在推行的新的農村合作醫療制度有機地結合起來，一方面滿足農民的基本衛生服務要求，實行預防、治療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術等衛生服務;另一方面是建立了垂直化、一體化的醫療保障機制。[7]以城市中心醫院――鄉鎮衛生院***社群服務中心***――農村衛生室***社群衛生服務站***作為三級救治機構，從而使基本預防保健服務提供和大病為主的新型合作醫療有機地結合起來。以蘇州楓橋街道為例，其基本做法如下：

　　首先是建立新的農村社群衛生服務體系。建立新的農村社群衛生服務體系主要體現在4個方面：一是重新整合衛生資源。按照3000-5000服務人口，步行30分鐘左右的服務半徑設定“一箇中心，若干個站”。所謂“中心”，是指社群衛生服務中心，將原來鄉鎮衛生院原地整體轉型為街道社群衛生服務中心，楓橋街道成立一箇中心，面積5000平方米。二是完善社群衛生服務功能。對社群衛生服務中心佈局進行重新規劃，並擴建服務站面積。新建的幾家農村衛生社群服務站面積都達到了將近300平方米。各社群衛生服務站設立了相對獨立的全科門診、治療室、輸液室、預防接待室、計劃生育室等。三是強化衛生服務。其著力點放在為農民提供基本醫療服務和預防保健上。中心和服務站堅持健康普查和進行常規檢查相結合，有計劃、分步驟地對全街道居民進行健康檔案建檔工作，全面開展上門普查，免費進行常規檢查，確保體檢的覆蓋率;對社群內高血壓、糖尿病、肺結核、精神病、心臟病、乙肝等患者實行每月一次的跟蹤檢查，對健康檔案進行系統管理。四是規範社群衛生服務管理。將鄉村醫生納入社群衛生服務站，並逐步充實從醫學院校畢業的年輕醫生，實行一體化管理，福利待遇參照在編人員，定期對其進行業務輔導。同時對服務站醫務人員實行“三制四有六統一”管理。所謂“三制”，是指人員崗位制、工資浮動制、養老保險制;“四有”是指看病有登記、配藥有處方、收費有發票、轉診有記錄;而“六統一”是指由衛生服務中心對所屬的衛生服務站進行統一人員調配、統一收費標準、統一藥品採購和調撥、統一財務建帳、統一鄉村醫生報酬、統一考核。

　　其次是合理劃分合作醫療基金給付結構。根據健康保險的原理，最有經濟效率的風險分擔方式，莫過於在較大的投保人群中，對發生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險。可是目前的集資醫療保障制度多在鄉鎮***街道***一級，對於資金籌集而言，不可能形成具有經濟規模的投保人群。如果將補償重點置於發生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大可是並不經濟，因為它既導致較高的管理成本，又增加患者的交易費用。新型合作醫療以大病統籌為主的制度安排已經在實踐中導致身體健康的農民沒有參加合作醫療的積極性，從而使合作醫療因為逆向選擇問題而難以維繫。楓橋街道的做法是把小病保險和大病為主有機地協調起來，這既有利於保障農村基本衛生預防保健服務供給，又有效地防止了因病致貧、因病返貧現象的產生。具體是每年在區、街道***210元***、集體***40元***和個人***50元***籌集的300元合作基金中，其中60%用於門診報銷，40%用於建立大病風險統籌基金，主要用於住院、大額門***急***診發生費用的報銷，基金缺口由街道財政負擔。同時，街道每年下撥20萬元用於設立預防保健基金，用於居民體檢、預防保健、健康教育等。目前看來，基金運轉情況良好，農民反應積極，97.1%以上的農民參加了新的農村合作醫療。

　　通過以上途徑，楓橋街道基本上建立了一整套農村衛生保障機制，以社群衛生服務中心和社群衛生服務站為依託，保障了農村常見病、多發病等小病的有效方便低價治療，以及基本衛生預防保健服務的有效供給，實現了小病不出社群，預防有保障;同時，以區級及以上醫院為基礎，保證了大病治療有保障，較好地處理了新型農村合作醫療中預防保健與疾病治療的關係。

　　但是，我們必須注意到，蘇州農村社群服務體系以及新型合作醫療的建立是在其城鎮化、城鄉一體化日益加強的條件下進行的，我們不可忽略其背後的經濟因素。因此，在其他地區，特別是經濟欠發達地區借鑑這一經驗時，如何克服這一因素的影響應成為一個重要的參考因素。

　　參考文獻：

　　[1]Charlotte Cailliez. The Collapse of the Rural Health System. China Perspectives，1998，***18***：36-43

　　[2]王紹光. 中國公共衛生的危機與轉機. 比較，2003***7***

　　[3]王延中. 建立農村基本醫療保障制度. 經濟與管理研究，2001***3***

　　[4]朱玲. 政府與農村基本醫療保健保障制度選擇. 中國社會科學，2000***4***

　　[5]姚洋、海聞. 大病風險對於農戶的影響分析――健康風險對中國農村地區家庭收入與消費的影響研究課題報告之三. 北京大學衛生政策與管理研究中心***CAHP***報告

　　[6]楊團. 中國社會政策的基本問題：以新型合作醫療為例.科學決策，2004***12***

　　[7]王俊華. 論21世紀蘇南農村醫療保障體系的創新. 學海，2000***6***

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