單位工傷鑑定個人申請書

　　工傷是指勞動者在從事職業活動或者與職業活動有關的活動時所遭受的不良因素的傷害和職業病傷害。下面由本小編精心整理的，希望可以幫到你哦!

　　篇一

　　申請人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，漢，籍貫江蘇，

　　住：XXXX

　　工作單位：XX市XX小學

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在2010年X月XX日受傷為工傷，並報銷相關費用。

　　事實及理由：

　　申請人是XX小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在2010年X月XX日上午X點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮溼，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷後，在XX鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

　　因申請人屬於事業單位職工，故列明相關法律規定如下：

　　根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定”。

　　根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷***亡***認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷***亡***：

　　1.教師從事與本單位工作有著直接關係或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡;

　　2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故;

　　3.教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故;

　　4，教師為參加單位組織的文體活動***比賽***而導致的意外傷亡事故;5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的;

　　6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的;

　　7.國家法律、法規規定的其他情形。

　　根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷***亡***認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程式包括：

　　1.負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料;

　　2.所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料並提出初步的處理意見，於事故發生後二十日內上報教育行政主管部門;

　　3.主管部門在接到下屬單位報告後，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合檔案精神的應於事故發生後三十日內向同級人事部門提出書面申請;

　　4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關檔案精神進行認真的複核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬於工傷的書面答覆。

　　申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，並報銷相關費用。

　　此致

　　XX市XX小學

　　申請人***簽字***：

　　二0一0年X月XX日

　　篇二

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，***。

　　請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

　　此致

　　申請人：

　　月 日

　　篇三

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。***×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務

　　***：××××××

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在×××***時間***受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，於××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣***市***勞動和社會保障局

　　申請人***簽字***：××

　　××××年××月××日
 

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