職工個人傷殘鑑定申請書

　　如果不小心在工作中出現了意外，你一定要寫一份，維護自己的權益!下面由本小編精心整理的，希望可以幫到你哦!

　　篇一

　　申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：19xx年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼： 420601197009167018 ，是襄陽市動物衛生監督所職工。 ***13647101931。 被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務 ***：3605147

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20XX年11月3日受傷為工傷。 事實與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，於20XX年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵於20XX年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米面板裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20XX年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

　　此致

　　申請人***簽字***：劉志兵

　　年 月 日

　　篇二

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，***。

　　請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

　　此致

　　申請人：

　　月 日

　　篇三

　　申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯絡人：XXX,***：區號-66666666。

　　被申請人***受傷害職工***：XXX，女，20XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，***XXX。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人XXX在20XX年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人XXX是XXX有限公司職工，於20XX年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20XX年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

　　XX省人力資源和社會保障廳

　　xx年xx月xx日
 

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