醫療費各專案的具體標準是什麼

　　當今社會，人們只要購買了醫療保險，在生病時花費的費用就可以進行部分報銷。那麼，你知道嗎?以下是由小編為大家整理的醫療費各專案的具體標準，希望能幫到你們。
 

　　醫療費各專案的具體標準

　　***1***搶救期間醫療費用

　　搶救期間，原則上醫療費用按醫保標準執行，需特殊處理的傷情，首先根據醫院監護和護理的級別判斷搶救;其次依據傷情需要，對合理的、必要的自費藥品和進口藥品、監護費用等進行稽核，並核對使用劑量、次數是否與傷情相符，對相符部分予以認可。如手術麻醉藥、止血藥、輸血***輸血互助費除外***、輸氧、監測等。生命體徵平穩後，應立即轉入普通病房，嚴格按照《城鎮職工社會醫療保險藥品目錄》執行。

　　***2***住院期間醫療費

　　住院期間費用全部按照醫保標準稽核：與傷情無關的費用不予賠付;與傷情有關的預防性醫保用藥給予賠付、非醫保用藥不予賠付;與治療傷情有關的在使用了同類型其他藥物情況下醫保限制性用藥、與醫保藥同名的進口藥根據病情需要考慮可最高賠付50%;對住院期間常規的、與傷情無明顯的直接因果關係的各種檢查如B超、X光、心電圖、化驗等最多可賠付1次;與傷情無關的大型的檢查不予賠付、與傷情有關的根據病情需要予以賠付、對不必要的重複檢查不予賠付;對牙齒冠折、缺失需要鑲牙、補牙的給予補償修復原則，價格視當地標準300元—600元以內酌定***含治療費***，對資料不齊全***如無病歷、清單等***2000元以下的費用在客戶簽字同意自負30%後稽核，2000元以上的經負責人簽字後按批示意見稽核。對事故誘發某種疾病或加重原有病情的特殊情況需要報總公司批准後稽核。

　　***3***手術材料及輔助用具：按醫保規定的國產普及型標準核定，使用國產豪華型或進口材料，其差價部分由客戶自行承擔。

　　***4***床位費：按當地醫保標準。若因急性-腦外傷、複合性內臟損傷昏迷需住ICU***重症監護病房***者除外，但脫離危險後應立即轉入普通病房。

　　***5***康復理療費：按當地醫保標準。原則上不得超過3種，醫保範圍以外的康復理療不予賠償。

　　***6***換藥及康復功能指導訓練：按當地醫保標準結合病情需要核定。

　　***7***救護車費：按當地衛生部門及物價部門核定的標準計算。圈中人保險網—中國最大的保險專業資源倉庫

　　***8***其他費用：按照《城鎮職工社會醫療保險政策法規及其問答》規定的不予賠償的費用不予賠償

　　***9***續醫費：被保險人為提前結案，對傷者未來可確定且必須的續醫費用可提前支付。必須在出院證明或診斷證明上主管醫生有明確記錄需要繼續治療或半年、一 年後取內固定物或是定期複查或是記錄了後續治療費用，同時被保險提供的賠償支付憑證上記錄已經支付了後續費用的才可稽核續醫費。稽核續醫費根據病情需要， 對明顯超出病情需要的不予賠償。

　　醫療費的支付方式

　　***一***起付線法或扣除法

　　起付線法是指參保人發生醫療費用後，首先自付一定額度的醫療費用，超過此額度標準的醫療費用才由醫療保險經辦機構支付，這個自付額度標準稱為“起付線”。起付線法又可分為三種類型：

　　1、年度費用起付線法：採取醫療費用年度累計計算，在一個年度內累計醫療費用在一定額度內由參保人自付，年度累計費用超過此額度後由醫療保險經辦機構支付。

　　2、單次就診費用起付線法：參保人每次就診均需自付一定額度的費用，每次就診費用超過此額度的由醫療保險經辦機構支付。

　　3、單專案費用起付線法：即對某些特殊的診療專案，參保人每使用一次，所發生的醫療費用均自付一定部分，其餘部分由醫療保險經辦機構支付。

　　***二***按比例分擔法或共付法

　　指無論發生多少醫療費用，參保人和醫療保險經辦機構各自按一定比例共同負擔費用，分擔比例可以恆定，也可以隨醫療費用遞減或遞增。由於每次就診均需自付一定比例的醫療費用，自付費用的絕對值將隨醫療費用的增加而增加，因此，只要比例適當，此方法能夠有效地增強被保險人的費用意識，起到良好的費用控制作用。

　　採用此辦法的技術關鍵是如何制定適當的分擔比例。

　　***三***最高保險限額法

　　最高保險限額指的是醫療保險經辦機構為參保人支付醫療費用達到一個規定額度不再支付了。這種方法的好處在於可以控制醫療費用。

　　主要缺點是對發生大額醫療費用的人群不能發揮減輕醫療負擔的作用。

　　***四***最高自付限額法

　　指被保險人在一定時間內自付的醫療費用達到一定額度後，就不再自付應該自付的醫療費用。這種辦法主要是為了使被保險人的經濟負擔限定在一定的範圍內，避免少數發生重大疾病的被保險人產生經濟困難。此方法一般與單次就診費用起付線法、單專案費用起付線法和比例分擔法聯合使用。

　　***五***混合式

　　混合式指的是將上述多種費用分擔方式綜合在一起應用的支付方法。實際上，現今多數支付方式都是混合運用不同費用分擔方式的。

　　公司申報工傷醫療費的流程

　　1、公司經營管理部在接到公司員工受傷的訊息後，要核對該員工是否在公司參保社保，在確認參保後則要在受傷害人受傷後的24小時內及時將人工傷員姓名、醫保編號、受傷時間、受傷部位及就診治療醫院名稱上報給XX市醫保中心工傷科進行登記入檔。如超過24小時報案，醫保中心不再予以受理;

　　2、工傷人員治療完畢，我部門填報《職工工傷事故報告書》、《工傷認定申請表》，攜帶工傷人員受傷後的原始病歷和出院小結***影印件***、受傷害人的身份證及醫保卡***影印件***等相關資料，遞交給XX市人力資源和社會保障局要求進行工傷認定;

　　3、XX市人力資源和社保局接到《工傷認定申請表》及相關資料在三個月內，組織人員到公司現場對上報的受傷害人員進行工傷認定，對受傷害者本人進行相關詢問和筆錄;

　　4、公司在接到市人力資源和社保局出具的《職工工傷認定決定書》後，填報《職工工傷事故報案表》、《工傷人員醫療***康復***費用申報審批表》，攜帶工傷人員的《工傷認定決定書》***原件***、身份證及醫保卡***影印件***、門診及住院發票***原件***、門診病歷、住院一日清單及出院小結***原件***、二次及二次以上***或轉診***門診、住院審批表等相關資料，遞交XX市醫保中心工傷科進行醫藥費用申報審批;

　　5、經市醫保中心對公司申報的工傷人員藥費單據進行審批簽字後，通知公司到市醫保中心撥付科進行撥付轉款，公司財務部門收到該筆工傷款項後，依據《工傷人員醫療費用審批單》上市醫保中心審批的實際支付醫療費用對公司工傷員工進行結算或銷賬;

　　注：醫保中心審批醫療費用標準以符合《工傷保險診療專案目錄》、《工傷保險藥品目錄》及《工傷住院服務標準》為準，超出以上專案範圍的醫療費用，則由個人承擔。

　　6、工傷嚴重個人要求進行工傷勞動能力鑑定的，公司在接到《職工工傷認定決定書》後，填報《職工工傷勞動能力鑑定申請書》及身份證和醫保卡***影印件***、《職工工傷認定決定書》***影印件***等相關資料，遞交XX市人力資源和社會保障局，要求進行工傷勞動能力鑑定; 7、XX市人力資源和社會保障局接到申請書後，會聯絡本人到指定的XX市人民醫院進行傷殘級別鑑定;

　　8、公司接到市社保局出具的《職工工傷勞動能力鑑定結論通知》後，填報《XX市工傷保險待遇申報審批表》及相關材料。遞交XX市醫保中心工傷科進行一次性傷殘補助金審批，XX市醫保中心依據傷殘等級和工傷人員繳納的社保金額進行傷殘補助審批;

　　9、公司在市醫保中心對上報的工傷一次性傷殘補助金審批完畢接到通知後，到市醫保中心撥付科進行轉款，該款項轉到公司財務後，工傷致殘人員方可進行領取;


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