醫療保險的論文參考範例

　　醫療保險是當人們生病或受到傷害後,由國家或社會給予的一種物質幫助,即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。下文是小編為大家蒐集整理的關於的內容，歡迎大家閱讀參考!

　　篇1

　　淺談醫療保險內控制度

　　摘 要 醫療保險是社會保險的重要組成部分，也被列為一項重要的民生工程，但是目前醫療保險內控制度也存在在一些問題。本文將著力分析醫療保險內控制度現狀及其產生原因，並嘗試性地提出一些建議。

　　關鍵詞 醫療保險 內部控制 制度完善

　　2001年，城鎮職工基本醫療保險制度在全國範圍內實行。十年來，為滿足參保人員日益增長的醫療保障需求，各地醫保政策在逐步地完善，醫療保險的覆蓋範圍在不斷擴大。近年來新型農村合作醫療保險又在全國各地實施，將8億農村人口納入了基本醫保，標誌著我國的醫療保險從政策層面上已經達到了全覆蓋。作為醫保經辦機構的工作人員，每天面對著各類參保人員，面對著不斷增長的醫療支出金額，這給我們的醫療保險工作提出了很高的要求。然而，近年來，屢屢傳出某地的社保基金缺額的情況，還發生了震驚全國的大案，如06年的上海社保基金案舞弊案、07年的廣州社保基金挪用案，還有利用種種手段騙取醫保基金等等。這些大小案件的發生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們社保基金管理制度中內控存在的一些問題。作為我們社會保險重要組成部分的醫療保險，本文從醫療保險內部控制制度方面做一些膚淺的闡述。

　　一、規範醫療保險內部控制的重要性和必要性

　　內部控制制度，是單位內部的各職能部門及其工作人員通過合理分工相互制約，採取一系列的控制方法、程式和措施而形成的一套控制機制。醫療保險是一個政策性強、涉及面廣、錯綜複雜的系統工程，需要一定的制度保障其順利實施。通過完善內部控制制度可以化解基金風險、確保基金的完全性和完整性。這完善的內部控制制度也是醫療保險經辦機構達到有效管理和執行的制度保障。

　　醫療保險基金的運作需要基金徵繳部門、醫療費用稽核結算部門、財務部門等多個部門的合作，也只有在運作過程中的每一個環節都嚴格把關，才能真正保證醫療基金的安全性。這就需要在醫療保險經辦機構內部制定合理的措施和辦法，規範業務流程，明確崗位責任，並且建立各部門之間的相互監督的機制。這樣才能做到遇事有防範、事中有控制、事後有補救。

　　二、醫療保險內部控制的現狀

　　1.醫療保險經辦機構的工作人員配備不足

　　隨著醫保政策的逐步完善，醫保參保範圍的不斷擴大，參保人數的急劇增加，但醫療保險經辦機構的工作人員沒能及時得到增加，沒能到達工作人員與工作量的有效配比，出現超負荷運作的工作狀態。這一問題在縣市級醫保經辦機構尤為嚴重，如網銀支付從程式上設計應由出納初審、會計複審、財務負責人複核無誤後才能提交支付，但有的由於人手緊張節省為兩道程式，甚至由出納一人直接完成了初審、複核提交支付整個程式。這樣工作人員配備不足客觀上給內部控制的有效實施留下了隱患。

　　2.內部控制制度不夠健全

　　醫療保險實施以來雖有十年了，但相比養老保險和失業保險，還是屬於實施比較遲的社會保險了，又由於醫療保險有其複雜性、特殊性，所以不能照搬照抄其他現成的制度，而是要根據醫療保險的特色，結合各地醫療保險經辦機構的實際建立健全一整套管理制度、內部控制制度。個別地方發生的貪汙、擠佔、挪用醫保基金的問題，暴露出了一些地方基礎管理薄弱、制度規定落實不到位、內控制度不健全等問題，成為醫保基金安全的又一個隱患。

　　3.醫療保險系統委託關係複雜，違規現象難以遏制

　　從經濟學的角度來看，醫療保險中存在參保人員和定點醫療機構、參保人員與醫療保險經辦機構、定點醫療機構與醫療保險經辦機構之間的委託關係。一方面，參保人員委託醫生進行有效地治療。另一方面參保人員又委託醫療保經辦險機構人員合理支付他們所繳納的醫療保險基金。在這些委託關係中，醫院的目標是通過提供醫療服務來謀取盈利，作為參保人員的患者是為了少掏錢治好病，作為醫療保險經辦機構既要讓參保人員生病時能享有到基本的醫療保障，又要保證醫療保險基金的安全。也就是說，醫療保險系統中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。因而，在醫療保險辦理過程中，在“經濟人”的假設下，會出現這樣違規的情況：醫患這對委託關係中，作為醫生往往利用自身的權威性誘導患者需求，如開大處方或做一些不必要的檢查，而作為患者，有的利益薰心，設法超量配藥廉價變賣以套取醫保基金，導致醫保基金的流失，給醫療保險內部控制造成了很大的危機。

　　三、完善醫療保險內部控制制度的建議

　　1.加大對醫療保險經辦機構的投入

　　如前文所述，醫療保險經辦機構的人員配備不足是造成醫療保險內部組織機構不完善的重要原因之一。所以在這方面，各地政府應當加大對醫療保險經辦機構“人力、財力、物力”的投入。各級醫療保險經辦機構都是代表當地政府，服務廣大參保人員的視窗服務單位，應根據各地醫療保險的政策、參保人數測定出一個比較科學的的人員配備比例，既要保證足夠的人員配備，又避免出現人浮於事的情況。這是做好崗位分工、明確崗位職責，做到不相容職務相分離等內部控制制度的基本保障。

　　2.建立健全醫保基金執行的內部控制制度

　　首先，根據醫療保險的特殊性，要建立健全一整套管理制度、內部控制制度，如醫療稽核制度、醫療結算制度、內審制度、稽核制度，建立規範化的醫療保險操作流程，區分各部門的職責許可權，實現相互牽制、相互制約的內部控制制衡機制，保證各部門工作按業務規範操作。其次，強化重點環節和崗位的風險管理。對醫保經辦業務各環節進行全面梳理，合理確定風險點和關鍵環節、關鍵部門、關鍵崗位，明確內控職責及防控措施。重要崗位工作人員實行定期輪崗。最後，醫療保險經辦機構應當依法建立嚴密的會計控制系統，明確各崗位的職責，嚴格執行不相容職務相分離原則，授權審批制度，賬務核對制度，保證業務活動記錄的及時、準確和完整，還要加強對醫療保險基金的執行分析。醫療保險經辦機構建立健全各項制度，才能為內部控制提供製度保障。

　　3.人員控制與資訊科技控制相結合

　　加強對關鍵崗位人員的控制，除要嚴格執行不相容職務相分離，建立關鍵崗位輪崗和定期稽查制度外，還要加強對相關人員的職業道德教育，主動去實施內部控制制度。與此同時，計算機在社保業務經辦工作中的普及和使用，為提升內控質量提供了最直接有效的技術手段。人為控制和制度控制只有解決不想違規和不敢違規的問題，但解決不了個別人想違規而不能違規的問題。只有嚴密的程式和密碼授權約束控制，才有從根本上避免個別人有意和無意的錯誤行為，包括三個方面:一是實現內部控制手段的電子資訊化，儘可能地減少和消除人為操縱因素，變人工管理、人工控制為計算機、網路管理和控制; 人員的控制，保障電子資訊系統及網路的安全;三是所有計算機處理業務均保留經辦人員的操作痕跡，具有可追溯性。

　　4.推廣有激勵的舉報制度

　　由於醫療保險的複雜性，可以大力推廣激勵舉報制度。醫療保險經辦機構在正面宣傳醫保政策的同時也可以向社會公眾宣傳對醫療違規行為的激勵舉報制度，讓社會公眾來共同監督醫療保險基金的使用。杭州市醫保局稽查處兩年來通過義務監督員等人員的舉報，稽查各類違規行為，追回違規發生醫療費上仟萬元。通過舉報稽查，一方面給舉報人一定的獎勵，有利於這舉報制度的繼續推廣實施，更重要的是一定程度上規範了就醫行為，減少了醫保基金的流失，保障了醫保基金的安全。

　　參考文獻：

　　[1]鄭江豔,阿依古麗.淺談醫保定點醫院對醫療保險制度的管理.兵團醫學.200804.

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　　[3]王東進.關於基本醫療保障制度建設的城鄉統籌.中國醫療保險.201002.

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