關於勞動能力鑑定申請書格式範本

　　勞動能力鑑定工作是工傷保險的重要環節，對提高勞動能力鑑定的管理水平和提升勞動能力鑑定的質量是尤為重要的。小編今天帶來了關於勞動能力鑑定的一些申請書範例，以供大家參閱。

　　勞動能力鑑定申請書範本篇一

　　工傷職工姓名:

　　工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 雲南省麗江 市;職業：吊車裝卸工;身份證件號碼：533222197512304911; 家庭住址：雲南省麗江市永勝縣大安鄉光美村委會下梓里村 21 號 申請人名稱： 申請人名稱：XXX 申請人聯絡電話： 申請人聯絡電話： 用人單位名稱及地址： 用人單位名稱及地址： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險：否 工傷認定時間： 工傷認定時間：2009 年 9 月 21 日 收到初次鑑定結論時間及等級： 收到初次鑑定結論時間及等級：2010 年 7 月 26 日，傷殘玖 級

　　申請再次鑑定的事實與理由2009 年 1 月 8 日 11 時左右，申請人在開縣水電建築開發 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發生後， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 2009 年 9 月 21 日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，並出具麗工認【2009】552 號工傷認定通知書。 2010 年 7 月 9 日，麗江市勞動能力鑑定委員會作出了麗勞 鑑辦【2010】86 號勞動能力鑑定審批通知，認定申請人傷情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷並胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷後認知功能損害。該鑑定通知書認定 申請人為玖級傷殘。 申請人認為，麗江市勞動能力鑑定委員會作出的麗勞鑑辦 【2010】86 號勞動能力鑑定審批通知，未能全面鑑定申請人傷 情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑑定結論只鑑 定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾症等主要傷情未作鑑定。基於上 述原因，申請人特提出重新鑑定申請。

　　此致 雲南省勞動能力鑑定委員會

　　申請人：

　　二一年八月三日

　　勞動能力鑑定申請書範本篇二

　　深圳市勞動能力鑑定委員會： 傷患者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑑定。 申請人簽名： 或單位蓋章 年 月 日

　　第 一 聯 社 保

　　性別：

　　年齡：

　　受傷時間：

　　工傷認定書編號：

　　申請須知： 1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復

　　部 門

　　3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份;□

　　4、存 根

　　與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□

　　5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

　　6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹

　　信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病非因 工受傷勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除終止勞動合同證明;□

　　勞動能力鑑定結論送達方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑑定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的，視為 鑑定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項： 注意事項：⑴ 自鑑定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑑定委員會辦公室業務視窗領取鑑定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委託他人代領的須出具委託書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯絡電話： 聯絡電話： 郵政編碼： 郵政編碼：

　　□自 行 領 取

　　□深圳市勞動能力鑑定申請書

　　深圳市勞動能力鑑定委員會： 傷患者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑑定。 申請人簽名： 或單位蓋章 年 月 日

　　第 二 聯 申 請

　　性別： ：

　　年齡： 受傷時間： 工傷認定書編號：

　　申請須知：

　　1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

　　2、工傷認定書原件及影印件

　　3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份;□

　　4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□

　　5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

　　6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病非因 工受傷勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除終止勞動合同證明;□

　　勞動能力鑑定結論送達方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑑定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的，視為 鑑定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意

　　申請人簽名：或單位蓋章

　　年 月 日

　　勞動能力鑑定申請書範本篇三

　　xxx勞動能力鑑定委員會：

　　傷患者： 性別： 年齡：

　　身份證號碼： 受傷時間：

　　受傷部位： 工傷認定書編號：

　　個人社保號： 所在單位：

　　現申請做： 鑑定。

　　申請人簽名：或單位蓋章

　　年 月 日

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