小柴胡湯加減治療風溼免疫性疾病發熱的體會論文

　　肺小柴胡湯，中醫方劑學。為和解劑，具有和解少陽之功效。主治傷寒少陽病證。今天小編要與大家分享：小柴胡湯加減治療風溼免疫性疾病發熱的體會相關論文，具體內容如下，歡迎閱讀：

小柴胡湯加減治療風溼免疫性疾病發熱的體會
 

　　小柴胡湯是醫聖張仲景《傷寒雜病論》中記載的治療少陽證的主方,由柴胡、半夏、人蔘、甘草、黃芩、生薑、大棗組成。《傷寒雜病論》以“口苦、咽乾、目眩”為少陽病證提綱,小柴胡湯證以往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔為4大主症。臨床用小柴胡湯疏解少陽、調理樞機治療各種發熱多有報道[1-3],其中不乏與女性月經週期明顯相關之發熱[4-5]。筆者跟隨導師王玉明教授臨床學習,通過觀察王玉明教授運用小柴胡湯加減治療風溼性疾病引起的發熱,對小柴胡湯有了進一步的認識,現通過2個驗案談談體會。

　　1 病案舉例

　　【病案1】

       患者,女,27歲,主因反覆發熱1年,於2014年9月2日就診。患者自2013年9月初無明顯誘因出現發熱,午後高熱,Tmax 39~39.2 ℃,約3周發作1次,持續約1~2周,嚴重時可持續3周,後體溫可自行降至正常。自2014年1月夜間發熱,Tmax 37.5~38.7 ℃,晨起降至正常。發熱前均有惡寒,伴有多關節疼痛,口腔潰瘍、下肢結節紅斑。發熱及口腔潰瘍於月經前加重。無咳嗽、無關節腫脹。平素急躁易怒,嗜食肥甘。曾多次查血常規、感染指標***細菌、真菌、支原體、衣原體、結核***、免疫指標***類風溼因子、補體、免疫球蛋白、抗核抗體系列、ANCA***、腫瘤標誌物均未見異常。ESR 44~52 mm?h-1,CRP 21~30 mg?L-1。

　　首次發熱查子宮B超提示不全流產可能。多家醫院會診,除外肺部感染、結核、腫瘤及婦科疾病引起發熱,診斷為貝赫切特綜合徵,運用多種抗生素及解熱鎮痛藥治療無效,因患者拒絕用糖皮質激素,特來求中醫診治。刻下症見:情緒抑鬱,雙下肢結節紅斑並關節串痛,口腔潰瘍,乏力,多汗,頭暈,眠差,口苦,納差,大便質黏,1~2 d一行。月經後錯,色暗紅有血塊,行經腹痛。查體:關節無紅腫,無壓痛,活動正常,下肢散在少許結節紅斑,色鮮紅,口腔潰瘍2處。舌暗紅,苔薄黃略膩,脈弦細。中醫診斷:內傷發熱,證屬邪鬱少陽,氣陰兩虛,瘀血內阻,溼熱蘊結。治宜和解少陽,益氣活血兼清熱化溼。給予小柴胡湯加味,處方:柴胡15 g、黃芩15 g、黨蔘15 g、法半夏10 g、大棗10 g、炙甘草10 g、金銀花15 g、連翹30 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英30 g、當歸10 g、赤芍10 g、生黃芪20 g、茵陳10 g、炒梔子5 g、大黃10 g。7劑,水煎服,每日1劑,早、晚分服。

　　2014年9月9日二診,服藥期間,T 36.9~37.2 ℃,關節疼痛減輕,乏力感減輕,舌脈較前無明顯變化,辨證同前,繼服上方30劑。

　　2014年10月10日三診,服藥期間體溫偶有輕微波動,T 37~37.4℃,12~24 h恢復正常。口腔潰瘍逐漸癒合,無新發結節紅斑,納少,眠可,大便稀,每日3~4次。月經來潮,量多色暗,少量血塊,痛經。舌淡暗,苔薄白,左脈弦滑,右脈弦細。複查ESR 25 mm?h-1,CRP 8.84 mg?L-1,較前明顯下降,餘理化指標未見明顯異常。上方去梔子、蒲公英,加生黃芪50 g、山藥20 g、煅牡蠣15 g,14劑。後隨診體溫未出現異常波動,繼服上方湯劑1個月,複查ESR、CRP正常,停藥。隨訪5個月,體溫正常。

　　【病案2】

       患者,女,35歲,因多關節腫痛伴發熱8個月餘於2014年7月30日就診。患者自2013年11月無誘因出現多關節疼痛,累及雙手指、腕、膝、踝,無腫脹、無活動受限,2周後出現惡寒,發熱,Tmax 37.5~38 ℃,以夜間發熱為主,每月發作2~4次,每次持續約3~5 d,就診於北京多家三甲醫院,多次行感染、腫瘤、風溼免疫性疾病篩查,結果:抗核抗體1∶320***顆粒型***,ESR 60~70 mm?h-1,CRP 13~35 mg?L-1,餘相關理化檢查均正常。當地三甲醫院診斷為結締組織病,予柳氮磺吡啶、消炎止痛藥物治療,症狀無明顯改善,體溫升高,Tmax 39.4 ℃,改用甲潑尼龍24 mg,每日1次;甲氨蝶呤15 mg,每週

　　1次。關節疼痛減輕,Tmax 可下降至37.5~38 ℃,但仍間斷髮熱,性質同前,後甲潑尼龍規律減量至4 mg、每週1次維持,停服甲氨蝶呤。就診前曾於外院查RF、ASO、免疫球蛋白、補體、抗CCP抗體、ESR、CRP等均陰性,抗ANA抗體1∶320***顆粒型***,抗非組蛋白抗體***-***。甲狀腺功能正常。刻下症見:發熱,T 37.8 ℃;手、腕關節輕痛不腫,面色晦暗,口苦咽痛,頭暈乏力,心煩急躁,納少眠差,溲黃便幹,月經量少色暗,經前期小腹冷痛,經後期腹部發熱。查體:舌淡暗,苔薄黃,脈弦澀。西醫診斷:結締組織病。中醫診斷:發熱,證屬邪鬱少陽,瘀血內阻,氣血互結。治宜和解少陽,活血化瘀,疏肝利膽清熱。給予小柴胡湯加味,處方:柴胡10 g、黃芩15 g、半夏10 g、黨蔘10 g、大棗10 g、生薑10 g、炙甘草10 g、當歸10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、桃仁5 g、桂枝10 g、茯苓30 g、白花蛇舌草20 g、茵陳10 g、連翹15 g、蒲公英10 g、生黃芪30 g。14劑,水煎服,每日1劑,早、晚分服。

　　2014年8月14日二診,服藥期間於經期發熱1次,T 38.0 ℃,持續1 d自行降至正常,其餘時間無發熱,關節無腫痛,面色較前略紅潤,仍有咽痛。舌淡紅,苔薄白,脈弦澀。於某醫院再次行ESR、CRP、RF、抗CCP抗體等相關檢查未見異常,ANA 1∶320***顆粒型***。維持其激素用量,上方去大棗,加金銀花15 g,繼服30劑。

　　2014年9月18日三診,服藥期間未再發熱,T 36.5~37 ℃,面色紅潤,時有咽痛,月經色暗,有少量血塊,納可,眠安,便調。舌質暗紅,苔薄白,脈弦略澀。上方去桂枝,加澤蘭30 g,14劑,隔日1劑鞏固療效。激素逐漸減量,1個月後停用。隨訪5個月,未再發熱及關節痛,除ANA陽性外,餘指標正常。
 

　　2 體 會

　　中醫發熱首辨外感、內傷。外感發熱多由於外感六淫邪氣而致病,發病急,病程短,初起常伴惡寒等症狀;內傷發熱是由於氣血陰陽虧虛,病因病機相對複雜,氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣鬱、溼阻、瘀血、臟腑功能失調均可導致發熱。風溼免疫性疾病引起的發熱多屬於“內傷發熱”範疇,亦可由外感引發,往往是多種病機互相交織,不斷轉換,寒熱虛實錯雜,故治療困難[6]。王玉明教授強調,風溼性疾病引起的發熱應從寒熱、虛實、氣血入手,分清標本主次,並結合臟腑進行辨證,針對主要病機選用主方。