兩種術式治療急性膽源性胰腺炎療效觀察

　　1. 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組病例62例，其中男29例，女33例，年齡***17～,75***歲，平均***53.5±3.6***歲;均以中上腹部痛為首發症狀，並伴有不同程度的嘔吐、噁心、腹脹、發熱等症狀。經B超和CT檢查均提示膽囊和/或肝內外膽管結石，部分有肝內外膽管擴張;以上患者經明確診斷均符合中華醫學會外科學會關於急性胰腺炎診治指南中的診斷標準，其中39例有黃疸表現，全組血澱粉酶均>500 U/L、尿澱粉酶均>900U/L，血清總膽紅素>30mmol/L，APACHEⅡ評分≥8分者31例;主要病因包括:肝外膽管***包括膽囊、膽總管***結石47例，肝內外膽管結石7例、先天性膽總管囊腫合併急性胰腺胰腺炎3例，膽道狹窄3例。臨床分型：輕症非梗阻型19例，重症非梗阻型17例，輕症梗阻型12例，重症梗阻型14例;入院時合併多器官功能障礙11例。

　　1.2 方法

　　本組隨機分為兩組，即開腹手術組***開腹組，n=31例***和腹腔鏡介入手術組***內鏡組，n=31例***，兩組患者經積極術前準備，於平均入院24h～72h內開始手術，手術包括:膽囊切除、膽總管探查、T型管引流術、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術、乳頭括約肌切開術、胰腺被膜切開引流術、膽囊切除+膽總管切開取石***或探查***+T管引流+胰腺被膜切開減壓+胰周引流術，術後繼續按急性胰腺炎常規內科治療。兩組性別、年齡、病因、分型等一般資料比較，差異無統計學意義***P>0.05***，具有可比性。

　　1.3 觀察指標

　　比較兩組患者腹痛緩解時間、血澱粉酶恢復時間、平均住院時間及併發症發生率等。併發症觀察主要包括：多器官功能障礙、單個臟器功能障礙、腹腔內大出血、胰瘻、膽瘻、腸瘻、腹腔膿腫、腹腔感染、肺部感染、胸水、切口感染等。

　　1.4 統計學方法

　　應用SPSS17.0統計軟體進行統計學分析，兩組間比較採用t檢驗，計量資料以***x±s***表示，計數資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

　　2. 結果

　　本組62例均手術成功全部治癒，無死亡病例，住院15～42d，平均住院28d。經術後積極治療均痊癒，隨訪6個月無復發。術後併發3例肺部感染，3例胰腺假性囊腫，2例應激性潰瘍，開腹組併發症6例***19.35%***，內鏡組2例******5%***，內鏡組併發症發生率明顯低於開腹組，差異有統計學意義***P<0.05***。兩組腹痛緩解時間、血澱粉酶恢復時間、平均住院時間比較，內鏡組均顯著小於開腹組，差異均有統計學意義***P>0.05***。

　　3. 討論

　　3.1 病因與手術時機的選擇

　　急性胰腺炎發病機制至今尚未完全闡明，有報道認為，急性膽源性胰腺炎主要發病機制是膽道結石及結石遷移過程中引起短暫的壺腹部梗阻，膽管高壓，膽道感染或Oddi括約肌功能障礙，使膽汁返流入胰管，導致胰管及胰泡破裂，胰液外滲，破壞了胰液正常防禦機制的結果[5]。其他如解剖學因素、胰腺自身消化、外科手術、膽道蛔蟲、肝癌合併膽道出血、先天性膽總管囊腫、乳頭旁憩室、十二指腸旁索帶、壺腹癌等均可誘發ABP。解除梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎症、代謝支援是治療此病的4大關鍵。現代研究認為：徹底治療ABP並防止復發的根本手段是外科手術治療，早期手術較保守治療具有更大的優勢，但在手術時機的選擇上尚存在一定的爭議。有文獻報道，首次發病入院即行膽道手術與復發後再行膽道手術的病人間平均住院時間及併發症發生率，差異均具有顯著性意義，認為臨床一般情況改善後行膽道手術是安全的。近來有較多學者認為，經過較長時間非手術治療無效再行手術，弊端較多:***1***ABP嚴重程度與梗阻持續時間呈正相關，如果短時間內梗阻不解除，胰腺病變會進行性加重，病情迅速惡化，病死率高;***2***大部分患者合併膽道感染，非手術治療難以清除感染源;***3***在ABP非手術治療無效時施行急診手術，不但增加手術難度，而且會增加手術後併發症的發生率。因此對於ABP確診患者應對重要臟器進行評估，合理處理並存病，完善術前準備，積極開展早期手術治療。

　　3.2 兩種手術方式的比較

　　近年來，就ABP手術方式的選擇上也存有一定爭議，有報道認為，內鏡治療可以避免開腹手術對已處在全身性炎症反應和多器官功能不全狀態下患者的再次打擊，早期內鏡干預可明顯縮短梗阻型ABP各項指標的恢復時間，並顯著降低併發症的發生率和死亡率，本組研究也證實與開腹組相比，內鏡組的腹痛緩解時間、血澱粉酶恢復正常時間、術後進食時間、平均住院時間均明顯縮短，研究結果顯示，早期內鏡治療有其獨特的優越性，內鏡治療能夠達到安全、有效、微創、迅速地解除梗阻，引流減壓，能夠達到分期分步的治療目的，避免了開腹對腹腔及胰腺組織的損傷和侵襲，對患者創傷小，對腹腔干擾少，使胰腺膿腫、胰瘻、腹腔感染等併發症的發生率降低，把手術風險減小到最低。因此，早期行內鏡治療，完全可以取代常規的開腹手術治療，尤其適合於高齡、合併有多臟器功能不全、難以耐受手術的患者，值得臨床推廣。