經纖維支氣管鏡灌洗治療嚴重呼吸機相關性肺炎臨床研究

【摘要】  目的 總結纖維支氣管鏡灌洗治療嚴重呼吸機相關性肺炎***ventilator-associated pneumonia,VAP***的臨床效果。方法 我院自2001年8月～2007年9月對53例嚴重呼吸機相關性肺炎患者早期在心電、血壓及SaO2等監護下床邊行纖維支氣管鏡（纖支鏡）肺泡灌洗吸痰，並區域性應用抗生素（丁胺卡那黴素，每次0.4g）後觀察其臨床效果。結果療效判定總有效率100%，痰培養陽性率94.3%，肺部感染控制時間3～11天，無1例出現嚴重併發症。結論經支纖鏡採集痰培養陽性率高，區域性用藥後控制感染時間可縮短，且操作安全，術前準備簡單，值得臨床推廣應用研究。

【關鍵詞】  支氣管鏡檢查　支氣管肺泡灌洗　呼吸機相關性肺炎

    【Abstract】  Objective  To study the therapeutic effect of bronchoscopes irrigation for ventilator-associated pneumonia ***VAP***. Methods  53 cases of severe VAP in our hospital from August 2001 to September 2007 were treated with bronchoscopes irrigation under ECG, blood pressure and SaO2 monitoring and 0.4g of Amikacin. The therapeutic effect was observed. Results  The total effective and sputum culture masculine rates were 100% and 94.3%. The pulmonary infection was controlled in 3 to 11 days. None had severe complications. Conclusion  The bronchoscopes irrigation is safe and simple, which can control infection effectively and worthy to spread and application.

    【Key words】  bronchoscopy; bronchoalveolar lavage;VAP

    呼吸機相關性肺炎***VAP***是機械通氣患者的常見併發症和重要致死原因［1］。隨著呼吸機廣泛應用於危重病人搶救，併發VAP已成棘手問題，同時，如何更好地治療VAP以降低VAP的死亡率成為目前一大難題。我院自2001年8月～2007年9月對53例嚴重呼吸機相關性肺炎早期行纖維支氣管鏡（纖支鏡）肺泡灌洗吸痰，取得了滿意的治療效果，現報告如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  VAP患者53例，男30例，女23例；年齡49～83歲（平均68.87±9.04歲）。原發病：顱腦外傷8例，慢性阻塞性肺病***31例，有機磷農藥中毒2例，腦血管意外10例，頸段脊髓病變1例，心搏驟停復甦後1例。經口氣管插管38例，氣管切開15例。臨床診斷標準［2］：機械通氣48ｈ以上且Ｘ線胸片顯示肺部出現新的或進展性浸潤性病灶，又無其他原因解釋，並同時至少具備以下表現：（1）體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃以上；（2）外周血 WBC≥10×109/L；（3）出現膿性氣道分泌物或分泌物較前增加。

    1.2  治療方法  使用床邊多功能監護儀行心電、血壓和血氧監護，並適當給予鎮靜劑，同時先給予高濃度吸氧，氣管套管內直接滴入2%利多卡因2ml（操作過程可視情況追加利多卡因用量）。纖支鏡經氣管套管插入，根據床邊X線胸片及纖支鏡所見選擇病變部位，予纖支鏡吸痰，並使用集痰器留取痰液做細菌培養及藥敏，同時以0.9% 氯化鈉液、α-糜蛋白酶及地塞米松沖洗粘稠痰液及有痰栓的支氣管，再吸出被稀釋的分泌物，每次約10ml，總灌洗量不超過60ml，在炎症較重的肺段內，注入被稀釋的敏感抗生素，一般使用丁胺卡那黴素，每次0.4g。術畢退出纖支鏡，整個操作時間控制在30min內。術後再根據藥敏情況繼續全身綜合治療。若術中血氧飽和度（SaO2）<80% 或心率>140次/min，患者不能耐受，則退出纖支鏡暫停操作，吸純氧，待SaO2>90%、心率降至100次/min左右及患者平靜後重新操作。

    1.3  療效判定  顯效：痰量明顯減少，咳嗽、咳痰、氣促明顯好轉，肺部囉音明顯減少或消失，體溫、外周血白細胞、血氣分析等正常，X線胸片炎症吸收，痰細菌、真菌培養陰性。有效：痰量減少，肺部囉音減少，體溫有所下降，X線胸片炎症部分吸收。無效：治療後無改變或惡化。

    1.4  結果  53例中灌洗治療1次18例，2次26例，3次以上9例。顯效42例，有效11例，總有效率100%。痰液培養致病菌陽性50例，陽性率94.3%。在灌洗過程中有8例SaO2降至80%以下，20例心率>140次/min，經暫停操作、吸純氧後症狀改善，均能按要求完成全部操作，無1例出現大咯血、窒息、喉痙攣、氣胸及嚴重心律失常等併發症。肺部感染控制時間為3～11天，平均6.8天。

2  討論

    2.1  VAP的特點  呼吸機相關性肺炎在機械通氣患者中的發生率為9%～69%,機械通氣每增加1天，發生肺炎的危險性增加1%～3%［3］。VAP的主要危險因素包括：老年，本組平均年齡大於60歲；患者機體免疫功能降低；患者口咽、鼻部細菌定植；胃內pH值升高，細菌繁殖；機械通氣持續時間長；氣管導管內細菌生物被膜 ***BF***的形成；全身性預防性使用抗生素也會增加VAP的發病率。

    2.2  纖支鏡灌洗治療的優越性  （1） 機械通氣患者大多無力排痰，加之體位引流不暢等因素，導致氣道內大量分泌物瀦留或痰栓阻塞，嚴重影響了肺的換氣功能，使肺通氣與血液比例（V/Q）失調，進一步加重***；且全身用藥區域性難以達到有效的藥物濃度，感染控制不利，從而使病死率增加。因此，保持呼吸道通暢，消除粘性分泌物，改善肺通氣及換氣功能成為搶救病人的關鍵。（2）常規吸痰管反覆吸痰，易致呼吸道黏膜損傷，且對支氣管內深部粘稠痰栓難以吸出，痰培養易受汙染，特異性差，陽性率低。而以纖支鏡吸痰目標性強，損傷小，避免常規吸痰的盲目性，可準確採集病灶部位的分泌物做細菌學檢查和藥敏，為選擇敏感有效的抗生素提供依據。經纖支鏡吸痰細菌培養結果的特異性高達80%～100%，敏感性達70%～90%，明顯高於喉口痰的準確性［4］。本組取痰培養的結果陽性率達94.3%，避免了盲目應用廣譜抗生素，可以進一步降低細菌耐藥的發生。（3）通過纖支鏡把抗生素和激素直接注射到病灶部位，使病灶部位的藥物濃度顯著提高，很快達到有效的殺菌濃度。病灶部位的高濃度激素有消炎、抗過敏和解除支氣管痙攣作用，可較快促進病變的吸收好轉［5］，控制病情。本組均於3～11天內控制肺部感染，並減少了全身抗生素用量。

    2.3  治療體會  本組在治療中未發生嚴重的併發症。筆者體會，在治療過程中應注意心率、血壓及SaO2的監測，當SaO2<80%或心率>140次/min時應暫停操作，待各項指標改善後再繼續操作，防止因低氧血癥誘發嚴重心律失常等併發症；麻醉要充分，麻醉重點是病灶部位的支氣管黏膜，避免灌洗過程的刺激反應；同時要求操作者要技術熟練，動作輕柔，整個過程不超過30min，並嚴格控制入量。只要掌握好以上要點，纖支鏡灌洗安全可靠，且該操作術前準備簡單，值得臨床推廣應用。

【參考文獻】
  1 柏巨集堅.呼吸機相關性肺炎的預防.國外醫學·呼吸系統分冊,2000，20***2***:83-85.

2 章進川.醫院內呼吸機相關肺炎的診斷方法.國外醫學·呼吸系統分冊,1993，13***1***:64.

3 Visnegarwala F, Lyer NG, Hamill RJ. Ventilator associated pneumoia.Int J Antimicrob Agents, 1998,10***3***:191-205.

4 張傑，張洪玉，翁心植.肺部感染的病原學診斷方法.中國內鏡雜誌，1988，4（6）：60-61.

5 屈霖.氣管切開患者支氣管肺灌洗的治療體會（附32例報告）.中國內鏡雜誌，2002，8（10）：90-91.