廣州城鎮居民基本醫療保險實施細則

　　基本醫療保險通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用後，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。下文是廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則，歡迎閱讀!

　　廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則完整版

　　根據《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》***穗府辦[2008]22號，以下簡稱《試行辦法》***，制定本實施細則。

　　一、參保登記與繳費

　　***一***參保登記業務的辦理

　　各區勞動保障、民政、殘聯及教育等部門，根據居民居住分佈情況，在本轄區內的每個街道***鎮***勞動保障服務中心、民政辦公室、殘聯部門、托幼機構及學校等機構設立參保登記點。本市醫療保險統籌區域內***包括越秀區、海珠區、荔灣區、天河區、白雲區、黃埔區、南沙區、蘿崗區行政轄區***的城鎮居民***下簡稱“居民”***分別按以下方式辦理參保登記手續：

　　本市城鎮戶籍的未成年人***指當年6月1日前未滿18週歲的居民***、非從業居民、老年居民由本人或代理人自主選擇到本市任何一個街道***鎮***勞動保障服務中心辦理參保登記手續;

　　本市各類學校正式學籍的在校學生、入托幼機構的本市城鎮戶籍未成年人分別由所在學校、托幼機構統一辦理參保登記手續;

　　在上述居民中，本市最低生活保障物件、低收入困難家庭人員、社會福利機構收容的政府供養人員到所屬街道***鎮***社會事務***民政***辦公室辦理參保登記手續。

　　本市重度殘疾人員到所屬街道***鎮***殘聯部門辦理參保登記手續。

　　***二***參保登記資料

　　1、參保居民填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記：

　　***1***非從業居民、老年居民及各類高等學校、中等職業技術學校和技工學校全日制就讀的學生，應當提供戶口簿和身份證原件、影印件***戶口簿的影印件包括戶主名字的首頁及參保人當頁，下同***;

　　***2***未成年人、中小學校全日制就讀的學生應當提供戶口簿原件、影印件，其中出生後三個月內的新生兒應當同時提供《出生證》原件、影印件;

　　***3***外國籍學生，申請參保時應當提供護照原件、影印件;

　　2、參保人如選擇委託銀行劃賬方式繳納居民醫療保險費，需提供指定銀行存摺與影印件、存摺戶主身份證原件與影印件，按規定格式填寫並簽署《委託銀行自動轉賬付款繳納社會保險費授權書》。未辦理委託銀行自動轉賬付款手續的參保登記人員，自行前往市地稅部門委託代徵銀行網點繳費。

　　3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應資料：

　　***1***低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》;

　　***2***城市最低生活保障物件人員，需提供《廣州市城鎮居民最低生活保障金領取證》;

　　***3***農村最低生活保障物件人員，需提供《廣州市農村居民最低生活保障金領取證》;

　　***4***重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。

　　***三***居民個人資訊的採集及稽核

　　各街道***鎮***勞動保障服務中心負責未成年人、非從業居民、老年居民，托幼機構負責其入托兒童，學校負責其在校學生個人蔘保資訊的採集和核對，並每週將參保登記資料送所在區社會保險基金管理中心稽核;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內稽核並列印《廣州市城鎮居民基本醫保個人徵繳核定單》***以下簡稱《核定單》***，再由上述參保登記機構分發給其參保人員。

　　各街道***鎮***民政部門負責其登記的參保人個人資訊的採集、核對和初審，於每月20日前提交區民政局複審;各區民政局每月23日前將稽核參保人個人資助資格結果送所在區社會保險基金管理中心;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內稽核並列印《核定單》，再由各街道***鎮***民政部門分發《核定單》給其參保人員。

　　各街道***鎮***殘聯部門負責重度殘疾人員的參保資訊採集和核對，初審參保人個人資助資格後，每月15日前提交區殘聯部門複審;區殘聯部門每月20日前複審並彙總後提交給區民政局，各區民政局每月23日前將稽核參保人個人資助資格結果送所在區社會保險基金管理中心;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內稽核並列印《核定單》，再由各街道***鎮***殘聯部門分發《核定單》給其參保人員。

　　對於不予受理參保登記和稽核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫療保險告知書。

　　省、市、區公費醫療管理部門負責管理的家屬統籌醫療的居民暫不參保。

　　每月最後2個工作日各參保登記機構暫停受理參保登記業務。

　　***四***保險年度的起止時間

　　居民基本醫療保險費按年度徵繳。以當年7月1日至次年的6月30日為一個保險年度。

　　居民參保登記後建立醫療保險關係，在本保險年度內有效。

　　***五***保險費的徵收

　　居民基本醫療保險費由地稅部門委託銀行負責代徵。具體代徵業務由地稅部門與銀行簽訂代徵協議予以明確。

　　***六***繳費辦法與繳費期限

　　已參保登記的居民憑《核定單》在規定期限內到地稅部門委託的代徵單位進行繳費。其中，首次參保的居民於參保登記次月3-23日繳費，新年度連續參保的居民於每年6月3-23日繳費。

　　由社會醫療救助金資助繳費的人員，以市民政局對資助物件及社會醫療救助金應資助金額的稽核確認作為參保繳費。

　　***七***居民基本醫療保險費的歸集

　　地稅部門徵收的居民基本醫療保險費，當月足額劃解到居民基本醫療保險基金財政專戶，並與市社會保險基金管理中心***以下簡稱市基金中心***、市醫療保險服務管理中心***以下簡稱市醫保中心***、市財政局定期對賬。

　　市基金中心在每月10日前將社會醫療救助金資助資料報表送市民政局，市民政局稽核確認後在當月20日前送市醫保中心。

　　市基金中心核定各級政府對個人繳費已到賬的參保人和社會醫療救助金資助物件的政府應資助金額，送市醫保中心。市醫保中心按月彙總各級政府應資助金額及社會醫療救助金應資助金額，向市財政局申請撥款，按年度清算。

　　市財政局將各級政府和社會醫療救助金的應資助資金統一劃入居民基本醫療保險基金財政專戶。市民政局、市醫保中心及市財政局定期對賬。

　　二、參保變動、資料變更

　　***八***續保手續

　　已參加居民醫療保險的人員，新年度續保不需重新辦理參保登記手續，按規定繳納城鎮居民基本醫療保險費後，其居民醫療保險待遇自動延續。

　　***九***停保手續

　　需要停止居民醫療保險關係的，須由參保人***監護人***填寫《城鎮居民基本醫療保險停保登記表》，於當年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續。

　　參保人未在當年5月底前申報停保，而新年度又沒有繳費的將在新年度結束後自動停保。

　　***十***資料變更的辦理

　　參保人姓名、身份證號碼、戶口關係、個人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險個人資料變更表》，並回原參保登記部門辦理變更手續。

　　入托兒童、在校學生等參保人離園、畢業、轉學、新年入學等情況，在新年度繼續參加居民醫療保險，基本資料需要變更的，由托幼機構或學校到所在區社會保險基金中心辦理變更手續。

　　三、 保險憑證管理

　　***十一***社會醫療保險卡的管理

　　廣州市城鎮居民醫療保險卡***以下簡稱“居民醫保卡”***作為參保人員就醫和辦理醫保有關業務的憑證，由市醫保中心統一管理。居民醫保卡參照廣州市城鎮職工醫保卡的制發方式辦理。

　　居民醫保卡兼具普通儲蓄卡金融功能。

　　街道***鎮***勞動保障服務機構、托幼機構、學校、區民政部門、區殘聯在為參保人辦理首次參保登記的次月19日後，持有關資料到申辦地所在區的醫療保險經辦機構領取居民醫保卡，並於月底前將醫保卡分發給當月已繳費的參保人。

　　***十二***社會醫療保險卡的使用

　　居民醫保卡只限參保人本人使用，不得轉借他人，違規使用產生的醫療費用，經查核後由參保人本人承擔。

　　居民醫保卡遺失或重製期間，以掛失證明或重製卡回執替代居民醫保卡。

　　***十三***保險憑證的效用

　　參保人員到定點醫療機構就醫，須出示有效的醫療保險憑證和有效身份證件;在其出示有效的醫療保險憑證前，就醫所發生的醫療費用全部由參保人員自行承擔。

　　參保人急診入院或者由於昏迷等意識不清等情況不能當場出示醫療保險憑證的，其親屬應當在其入院三個工作日內補辦示證手續。

　　參保人員因符合計劃生育政策規定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。

　　四、就醫管理

　　***十四***《居民醫保門診病歷》和《異地就醫記錄冊》的管理與使用

　　市醫保中心統一印製《廣州市社會醫療保險門診病歷》***簡稱《居民醫保門診病歷》***和《廣州市社會醫療保險異地就醫記錄冊》***簡稱《異地就醫記錄冊》***，參保人在本市定點醫療機構就醫時，按物價部門規定的價格購買並自行保管。具體使用辦法由市醫保中心另行規定。

　　***十五***住院、門診特定專案和指定慢性病門診的就醫管理

　　居民醫療保險參保人員在本市定點醫療機構住院、門診特定專案和指定慢性病治療的就醫管理，按照我市職工醫療保險制度有關規定執行。

　　***十六***普通門***急***診就醫管理

　　普通門***急***診是指門診特定專案及指定慢性病門診以外的門***急***診就醫。

　　在能夠使用本市醫保資訊系統進行門***急***診費用記賬的社會保險定點醫療機構中，在校學生、未成年人選擇一家社群衛生服務機構***二、三級醫療機構設定在本部的社群醫療機構除外，下同***或所在學校的醫療機構和一家其他醫療機構，老年居民選擇一家社群衛生服務機構，作為其門***急***診就醫的選定醫療機構。

　　在校學生、未成年人到指定的醫院進行相應專科疾病門***急***診治療，可享受規定的待遇。具體指定醫院及專科由市醫保中心另行公佈。

　　每一社保年度內，參保人在擬選定醫療機構首次進行普通門***急***診就醫時辦理確認選定醫療機構手續。參保人或其監護人填寫《居民醫保門診病歷》內的《普通門***急***診選定醫療機構登記表》，並貼上近期正面免冠一寸彩色照片;醫療機構核對參保人資料後，在照片邊角處貼上專用標籤;參保人當次就診記帳結算後即確認該就診醫療機構為其當年度選定醫療機構。

　　確認選定醫療機構後，當年度內不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫療機構資格變化，以及未成年人和在校學生轉學升學等特定情況的，可以到市醫保中心各辦事處辦理變更選定醫療機構手續。

　　***十七***異地就醫管理

　　1、參保人以下異地就醫情形，可按《試行辦法》規定享受相應的居民基本醫療保險待遇：

　　***1***在境內同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫手續的參保人員，在異地選定醫療機構住院、門診特定專案及進行指定慢性病治療的;

　　***2***經審批同意轉診到市外公立醫療機構住院的;

　　***3***異地急診住院或急診留觀的;

　　***4***在校學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地，或外地實習期間在當地公立醫療機構住院、門診特定專案及指定慢性病治療或急診的。

　　不屬於以上範圍異地就醫發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。

　　2、居民醫療保險異地就醫的管理， 參照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　對於在境內同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫管理，應當辦理長期異地就醫手續，使用《異地就醫記錄冊》，規範異地就醫資訊記錄。

　　其他情形異地就醫的，按臨時異地就醫管理。

　　五、居民醫療保險待遇

　　***十八***待遇範圍與標準

　　居民醫療保險待遇範圍與標準，按照《試行辦法》有關規定執行。

　　老年居民參保人在其選定醫療機構門***急***診就醫所發生的基本醫療藥費，按50%記賬報銷;

　　在校學生和未成年人，在其選定的社群醫療機構或所在學校醫療機構就醫發生的普通門***急***診基本醫療藥費，按70%記賬報銷，在其選定的其他醫療機構、指定醫院及專科就醫發生的普通門***急***診基本醫療藥費，按40%記賬報銷;

　　參保人按規定就醫發生的普通門***急***診醫療費用，屬於應由個人支付的，由參保病人直接向定點醫療機構結算支付;屬於應由居民醫療保險基金支付的，由定點醫療機構先予記賬再按月向市醫保中心申報結算。

　　參保人在非選定醫療機構或非指定醫院及專科就醫發生的普通門***急***診醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。但是，在校學生寒暑假期間，或因病休學、外地實習等期間，在異地公立醫療機構急診就醫發生的門診基本醫療藥費，由居民醫療保險基金按照40%的支付比例辦理零星報銷。

　　***十九***跨險種的待遇銜接

　　城鎮居民在參加居民醫療保險期間，轉為參加城鎮靈活就業人員醫療保險的，在已繳費的居民醫保年度內，處於靈活就業人員醫療保險等待期的月份，可繼續享受居民醫保待遇。

　　***二十***年度最高支付限額的累計

　　在一個社保年度內，居民隨身份轉換改變社會醫療保險參保險種的，按參加不同險種期間發生的醫療費用分別累計， 並分別計算年度最高支付限額。

　　***二十一***繳費年限

　　城鎮居民參加居民醫療保險的參保繳費年限，不累計為參加本市職工基本醫療保險的參保繳費年限。

　　六、基金支付

　　***二十二***基金支付範圍與標準

　　居民醫療保險基金支付參保人醫療費用的範圍，按照本市城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療專案、醫療服務設施範圍和支付標準的有關規定執行。

　　符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照本市企業職工生育保險醫療費支付專案和目錄範圍及《試行辦法》規定的標準執行。

　　***二十三***基金不予支付的情形

　　有以下情形之一的，其有關醫療費用，居民醫療保險基金不予支付：

　　1、未經核准，在廣州市社會保險定點醫療機構以外的醫療機構就醫的;

　　2、自殺、自殘的***精神病除外***;

　　3、鬥毆、酗酒、***及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

　　4、明確已由他方承擔醫療費賠償責任的交通事故、意外事故、醫療事故或明確由工傷保險支付的醫療費用;

　　5、在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的;

　　6、國家、省、市規定的不予支付的其他情形。

　　七、定點醫療機構管理與醫療費用結算

　　***二十四***定點醫療機構管理

　　居民醫療保險的定點醫療機構管理，按照本市城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定執行，市醫保中心與各定點醫療機構簽訂補充協議。

　　***二十五***醫療費用結算

　　參保人住院、門診特定專案和指定慢性病治療發生的基本醫療費用，按本市城鎮職工基本醫療保險相應的結算方式結算。

　　在校學生及未成年人等參保人按規定在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用，按服務專案方式結算。

　　在校學生、未成年人及老年居民按規定就醫發生的普通門***急***診藥費，屬於醫保基金支付的，醫院先予記賬，由市醫保中心與定點醫療機構按服務專案、“年人均限額”或“月次均限額”等方式結算。具體方法在醫療服務協議中確定。

　　***二十六***居民醫療保險待遇追溯

　　居民醫療保險待遇追溯的範圍：

　　新生兒在出生後3個月內***含3個月***參保並繳納了出生當年度居民醫療保險費的，從出生時至繳費當月就醫發生的基本醫療費用;

　　在校學生在當年10月31日前參保繳費的，從當年7月1日起至繳費當月就醫發生的基本醫療費用;

　　在《試行辦法》實施後3個月內***2008年8月23日前***參保繳費的，從當年7月1日至繳費當月就醫發生的基本醫療費用。

　　居民醫療保險待遇追溯的結算方式：

　　1、住院醫療待遇追溯採用“病人先交押金，醫院延遲結算”的方式操作。

　　從2008年7月1日開始，定點醫療機構為已參加或準備參加居民醫療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結賬時，經與參保病人協商後可收取與本次住院醫療費等額的押金。

　　待出院病人能享受居民醫保待遇後，自2008年8月1日起，憑居民醫保卡、有效身份證件、押金收據、出院證明到原住院醫療機構申辦醫療費記賬結算。

　　定點醫療機構在醫保資訊系統上查詢確認參保人身份待遇後，為其補辦入院登記和出院結算手續並即時退回與應記賬醫療費等額的押金。

　　2、急診留觀和在審批有效期內的其他門診特定專案、指定慢性病的醫療待遇追溯，按住院醫療待遇追溯方式處理。

　　3、普通門***急***診醫療待遇追溯按“由選定醫療機構代辦零星報銷”方式辦理。

　　自2008年10月31日起，選定醫療機構開始受理參保人在待遇追溯期內在本醫療機構發生的門***急***診基本醫療藥費零星報銷申請。

　　選定醫療機構代辦門***急***診醫療費零星報銷的步驟如下：

　　***1***參保人到原發生醫療費用的選定醫療機構填寫《廣州市城鎮居民醫療保險門***急***診醫療費用醫保待遇追溯申請單》***以下簡稱《申請單》***，並出示居民醫保卡、有效身份證件和《醫保門診病歷》，同時提交居民醫保卡正反面影印件、醫療費收據***發票***原件、醫療費用明細。

　　選定醫療機構當即對資料進行稽核、確認，並在《申請單》上蓋章，將回執交參保人。

　　***2***選定醫療機構按月彙總居民門***急***診待遇追溯的零報申請資料，填報《廣州市城鎮居民醫療保險選定醫療機構門***急***診醫療費用追溯申報彙總表》***以下簡稱《申報表》***。

　　選定醫療機構每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫保中心辦事處，集中辦理門***急***診醫療費用零星報銷。

　　***3***市醫保中心受理、稽核居民門***急***診待遇追溯的零報申請資料後，直接將屬於居民醫保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫保卡的銀行個人結算帳戶。

　　***二十七***跨社保年度結算

　　跨社保年度連續住院、門診特定專案治療，須按社保年度辦理分段結算，其發生的醫療費用按社保年度分別累計，只計付一次住院起付標準。

　　***二十八***跨險種結算

　　參保人在住院期間發生醫療保險險種待遇變更的***如居民醫保轉為職工醫保，或職工醫保轉為居民醫保的***，須辦理分段結算，醫療待遇標準按辦理結算時應享受的有關標準計算，只計付一次住院起付標準。

　　八、醫療費零星報銷

　　***二十九***零星報銷醫療費用的範圍

　　以下費用屬於零星報銷醫療費用的範圍：

　　1、經核准，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點醫療機構住院或急診留觀發生的符合規定的醫療費用;

　　2、因客觀原因導致未能在定點醫療機構正常結算，而定點醫療機構又不能補錄系統結算的、已由參保人墊付的基本醫療費用;

　　3、居民醫療保險待遇追溯範圍內由定點醫療機構代辦零星報銷的普通門***急***診基本醫療藥費;

　　4、符合本細則第***十七***條規定的異地就醫範圍的基本醫療費用。

　　***三十***零星報銷方式

　　參保人應當自醫療費用結算之日起計算，在3個月內攜帶以下資料，向市醫保中心申請零星報銷。

　　1、居民醫保卡原件及正反面影印件;

　　2、醫療費用開支明細清單***或醫療機構證明的手工記錄清單***;

　　3、財稅部門印製的醫療收費收據或發票;

　　4、《醫保門診病歷》或《異地就醫記錄冊》及其他資料。

　　在資料齊全的情況下，市醫保中心於40個工作日內完成稽核、結算並將屬於居民醫保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫保卡的銀行個人結算帳戶;屬於疑難案例或需現場核查等特殊情況的，不超過90個工作日完成稽核、結算。

　　市醫保中心確認資料不全時，應一次性告知補齊缺失資料;經稽核後作出不予支付結論的，應在40個工作日內告知參保人。

　　九、其他

　　***三十一***社會醫療救助管理

　　由民政部門確認的困難居民，享受居民醫療保險待遇後，根據有關規定再享受社會醫療救助，具體辦法按市民政等部門的有關規定執行。

　　***三十二***實施起點時間與時效

　　本實施細則自發布之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據實施情況依法評估修訂。

　　基本醫療保險參與人員

　　按照《國務院關於建立 城鎮職工基本醫療保險制度的決定》***國發[1998]44號***的規定，城鎮所有用人單位，包括企業***國有企業、 集體企業、外商投資企業、私營企業等***、機關、事業單位、社會團體、 民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。這就是說，必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工，既包括機關事業單位也包括城鎮各類企業，既包括 國有經濟也包括非國有經濟單位，既包括效益好的企業也包括困難企業。這是目前我國社會保險制度中覆蓋範圍最廣的險種之一。

　　但對鄉鎮企業及其職工、城鎮 個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，國家明確由各省、自治區、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導致醫療費用支出控制不住，增加基金超支的風險。

　　勞動和社會保障部《關於貫徹兩個條例擴大社會保障覆蓋範圍加強基金徵繳工作的通知》***勞社部發〔1999〕10號***規定，農民合同制職工參加單位所在地的社會保險，社會保險經辦機構為職工建立 基本醫療保險個人帳戶。農民合同制職工在終止或解除勞動合同後，社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人帳戶儲存額一次性發給本人。