成都特殊門診報銷流程

　　住院報銷需要什麼流程，在成都報銷特殊門診有哪些流程，需要提交的有哪些資料。以下是小編為大家整理的關於，給大家作為參考，歡迎閱讀!

　　【承辦機構】：成都定點醫療機構

　　【***】：028-12333

　　【相關業務】：成都特殊門診申請

　　特殊門診報銷範圍：

　　第一類：精神類疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂症、躁狂症、抑鬱症、雙相情感障礙、焦慮症、強迫症。

　　第二類：原發性高血壓、糖尿病、心臟病***風心病、高心病、冠心病、肺心病***、腦血管意外後遺症。

　　第三類：慢性活動性肝炎/肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海貧血、乾燥綜合徵、重症肌無力、甲狀腺功能亢進或減退、類風溼性關節炎、肺結核。

　　第四類：惡性腫瘤、器官移植術後抗排斥治療、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合徵或骨髓增殖性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、腎病綜合徵、慢性腎臟病。

　　特殊門診報銷比例：一個治療期內發生的符合門診特殊疾病診療範圍的醫療費用視為一次性住院醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照住院醫療費用的報銷標準支付費用。

　　特殊門診報銷起付標準：

　　1、職工醫保：一級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院800元，社群衛生服務中心/鄉鎮衛生院160元。

　　2、居民醫保：一級醫院100元，二級醫院200元，三級醫院500元，社群衛生服務中心/鄉鎮衛生院100元。

　　特殊門診報銷條件：

　　1、已按照規定參加成都醫療保險;

　　2、已經過特殊門診審批。

　　特殊門診報銷資料：醫保卡/社保卡、身份證等、其它相關資料。

　　特殊門診報銷流程：直接現場結算即可，參保人員支付個人負擔部分即可，剩餘部分由醫保基金支付。

　　成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

　　成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為保障我市參保人員的基本醫療保險待遇，加強和規範門診特殊疾病管理，根據相關規定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩定，需長期在門診治療並納入我市基本醫療保險統籌基金支付範圍的慢性或重症疾病。

　　第三條 參加我市城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的人員***以下簡稱參保人員***所患疾病在本辦法規定的門診特殊疾病病種範圍內，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規定的門診特殊疾病待遇。

　　第四條 門診特殊疾病的認定和治療，應當遵循科學規範、客觀真實、合理有效的原則。

　　第五條 成都市人力資源和社會保障局負責門診特殊疾病管理制度、政策的制定和調整，指導、協調醫療保險經辦機構實施門診特殊疾病管理工作;各級醫療保險經辦機構負責門診特殊疾病的認定、經辦和結算工作。

　　第二章 病種分類

　　第六條 符合本辦法認定標準規定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下四類：

　　***一***第一類。

　　精神類疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂症、躁狂症、抑鬱症、雙相情感障礙、焦慮症、強迫症。

　　***二***第二類。

　　1.原發性高血壓

　　2.糖尿病

　　3.心臟病***風心病、高心病、冠心病、肺心病***

　　4.腦血管意外後遺症

　　***三***第三類。

　　1.慢性活動性肝炎、肝硬化

　　2.帕金森氏病

　　3.硬皮病

　　4.地中海貧血

　　5.乾燥綜合徵

　　6.重症肌無力

　　7.甲狀腺功能亢進或減退

　　8.類風溼性關節炎

　　9.肺結核

　　***四***第四類。

　　1.惡性腫瘤

　　2.器官移植術後抗排斥治療

　　3.血友病

　　4.再生障礙性貧血

　　5.骨髓增生異常綜合徵或骨髓增殖性腫瘤

　　6.系統性紅斑狼瘡

　　7.腎病綜合徵

　　8. 慢性腎臟病

　　第七條 成都市人力資源和社會保障局可根據基本醫療保險基金執行和參保人員門診醫療費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標準等進行調整。

　　第三章 認定管理

　　第八條 門診特殊疾病認定是指認定機構根據認定標準，確認參保人員所患疾病是否屬於門診特殊疾病病種以及能否享受門診特殊疾病待遇的行為。

　　第九條 參保人員申請的門診特殊疾病病種必須符合本辦法第二章規定，且符合《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準及診療範圍》***見附件，以下簡稱認定標準***規定，並由醫療保險經辦機構進行門診特殊疾病認定。

　　醫療保險經辦機構可以委託醫療機構進行門診特殊疾病的認定。

　　第十條 醫療保險經辦機構按照“總量控制、佈局合理、及時便民”的原則，通過簽訂醫療保險服務協議的方式，在同時具備以下條件的醫療機構中委託認定機構：

　　***一***已納入本市基本醫療保險定點的三級醫療機構、縣級公立醫療機構;

　　***二***配備有能夠開展相應病種門診特殊疾病認定的專業醫療技術人員;

　　***三***具有與開展門診特殊疾病診斷相適應的儀器裝置;

　　***四***具備向醫療保險經辦機構實時上傳門診特殊疾病認定資訊的資訊系統;

　　***五***符合醫療保險經辦機構要求的與門診特殊疾病認定有關的其他條件。

　　第十一條 錦江區、青羊區、金牛區、武侯區、成華區***以下簡稱五城區***及高新區範圍內的認定機構，由市級醫療保險經辦機構確定;其他區***市***縣的認定機構，由當地醫療保險經辦機構確定，並報市級醫療保險經辦機構備案。

　　第十二條 五城區及高新區的認定機構數量原則上總共不超過10家，其他每個區***市***縣原則上不超過2家。認定機構的具體名單由市級醫療保險經辦機構統一向社會公佈。

　　第十三條 參保人員向認定機構申請門診特殊疾病，應填寫《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》，並提供本人身份證、社保卡，刷卡辦理門診特殊疾病認定。參保人員在住院期間不能申請門診特殊疾病認定。

　　第十四條 參保人員申請認定的門診特殊疾病病種最多不得超過5種，且向一家認定機構提出門診特殊疾病認定申請後，3個月之內不得再以相同病種向其他認定機構提出申請。

　　第十五條 認定機構應當根據檢查、診斷結論或病史資料，按照認定標準為參保人員進行門診特殊疾病認定，在參保人員提交的《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》中形成認定結論，並將認定結論通過資訊系統實時上傳至醫療保險經辦機構。

　　第十六條 參保人員對認定機構出具的認定結論有異議的，應在收到認定結論之日起15個工作日內，向本人蔘保關係所屬醫療保險經辦機構提出複查申請，由市級醫療保險經辦機構的醫療保險專家評審小組進行復查認定，複查結論為最終認定結論。

　　醫療保險專家評審小組由市級醫療保險經辦機構組織建立並負責管理。

　　第十七條 門診特殊疾病認定必須實事求是，嚴禁弄虛作假。認定機構要嚴格按照認定標準為參保人員進行門診特殊疾病認定，確保認定的真實性、客觀性，並做好認定資料的檔案管理。

　　第十八條 醫療保險經辦機構應當與認定機構簽訂醫療保險服務協議，將門診特殊疾病認定納入協議管理，並根據認定機構的資質條件，約定認定機構能夠認定的具體病種和違約責任等，並對認定機構的認定行為進行監督與考核。

　　認定機構應建立健全門診特殊疾病認定的具體流程和辦法等管理制度，報醫療保險經辦機構稽核後，作為醫療保險服務協議的附件。

　　第十九條 醫療保險經辦機構應當組織專家評審小組定期或不定期對認定機構的認定結論進行抽查，對認定結論不符合門診特殊疾病認定條件的，應當予以撤銷;認定機構有弄虛作假行為的，按照醫療保險服務協議的約定予以處理，情節嚴重的，依照《成都市查處騙取社會保險基金規定》處理。

　　第二十條 參保人員因弄虛作假取得門診特殊疾病資格的，醫療保險經辦機構應當取消其門診特殊疾病資格，並按《成都市查處騙取社會保險基金規定》處理。

　　第二十一條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，應及時到定點醫療機構進行門診特殊疾病治療，認定後超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現中斷治療達到6個月以上的，均應當按本辦法的規定重新申請門診特殊疾病認定。

　　第四章 就醫管理

　　第二十二條 本市基本醫療保險定點醫療機構***以下簡稱定點醫療機構***同時具備以下條件的，可以向醫療保險經辦機構申請成為門診特殊疾病治療機構***以下簡稱治療機構***，為參保人員提供門診特殊疾病治療服務：

　　***一***配備有治療相應門診特殊疾病病種的專業醫務人員;

　　***二***有治療門診特殊疾病的相應儀器裝置和藥品;

　　***三***具備能夠滿足門診特殊疾病治療方案申請***變更***、記賬和費用結算等需要的資訊系統，並可向醫療保險經辦機構實時上傳門診特殊疾病相關辦理資訊;

　　***四***其他治療門診特殊疾病應具備的基本條件。

　　***五***開展部分門診特殊疾病病種治療的定點醫療機構還應符合《成都市基本醫療保險門診特殊疾病治療機構准入標準》。

　　第二十三條 治療機構應由定點醫療機構提出申請，並由定點醫療機構醫療保險結算關係所在地醫療保險經辦機構確定。

　　第二十四條 市級醫療保險經辦機構和區***市***縣醫療保險經辦機構，應當將符合條件的定點醫療機構確定為治療機構。區***市***縣醫療保險經辦機構確定的治療機構，應報市級醫療保險經辦機構備案。

　　治療機構名單由市級醫療保險經辦機構統一向社會公佈。

　　第二十五條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，應在本市治療機構範圍內選擇一所治療機構就醫，就醫時須提供本人身份證、社保卡以及《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》。

　　第二十六條 治療機構的經治醫師應根據參保人員通過認定的門診特殊疾病病種和具體病情，每3個月為一個治療期制定一次治療方案，明確治療期的開始、結束時間，並對參保人員在治療期內需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療專案名稱***含物價編碼***等予以明確。治療方案由參保人員所選擇的治療機構出具，治療方案處方用量時間嚴格按照《處方管理辦法》規定執行。

　　第二十七條 治療機構應當建立門診特殊疾病治療方案複審制度，對經治醫師制定的治療方案進行復審，並將複審後的治療方案通過資訊系統實時上傳至醫療保險經辦機構。

　　第二十八條 治療機構應當按照複審後的治療方案對參保人員進行門診特殊疾病治療，參保人員治療前應向治療機構繳納一定數額的預付金，預付金額由治療機構根據病情確定。

　　第二十九條 參保人員在治療期內因病情發生變化需變更治療方案的，治療機構應按照本辦法第二十六條、第二十七條的有關規定變更治療方案。

　　第三十條 參保人員在治療期內需住院治療的，住院期間不得產生門診特殊疾病醫療費用，如確因病情需要，產生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫療費用不得與住院費用重複。

　　第三十一條 參保人員在門診特殊疾病治療期間，因治療機構條件限制需到其他定點醫療機構檢查，須由治療機構的經治醫師提出意見，並經治療機構醫療保險業務管理部門鑑章確認。外檢費用按規定在治療機構結算。

　　第三十二條 治療機構應按照規定程式收治參保人員，核對有關證件，杜絕冒名頂替現象發生，並依據參保人員認定的門診特殊疾病病種，結合病情合理制定治療方案並嚴格把關，做到合理治療，合理用藥，不得虛記費用、超量開藥。

　　治療機構應按照住院病歷的管理方式建立健全參保人員個人門診特殊疾病病歷檔案，對參保人員每次診治及病情變化情況進行記錄，儲存治療方案等相關資料，以備核查***結算單據須由參保人員簽字確認***。

　　治療機構應配備充足的藥品，滿足門診特殊疾病治療的需要，治療機構開具的外購藥品和實行國家基本藥物制度的基層醫療衛生機構開具的非基藥藥品費用醫療保險經辦機構不予結算。

　　第三十三條 醫療保險經辦機構應當與治療機構簽訂醫療保險服務協議，將醫療費用控制、醫療服務質量、醫療費用結算和違規處理措施等內容納入協議管理，並根據治療機構的資質條件，約定治療機構能夠為參保人員治療的具體病種，加強對治療機構的監督檢查。治療機構違反醫療保險政策規定或醫療保險服務協議約定的，醫療保險經辦機構按規定予以處理。

　　第五章 待遇支付

　　第三十四條 參保人員在一個治療期內發生的符合門診特殊疾病診療範圍的醫療費用視為一次性住院醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照住院醫療費用的報銷標準支付費用。

　　基本醫療保險政策調整時，以參保人員治療期開始時間的基本醫療保險政策計算具體費用支付標準。

　　第三十五條 基本醫療保險統籌基金支付門診特殊疾病醫療費用的起付標準按下列標準計算：

　　城鎮職工基本醫療保險參保人員：一級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院800元，社群衛生服務中心***含鄉鎮衛生院***160元。

　　城鄉居民基本醫療保險參保人員：一級醫院100元，二級醫院200元，三級醫院500元，社群衛生服務中心***含鄉鎮衛生院***100元。

　　一個自然年度內，第一類病種不計起付標準;第二、三類病種計兩次起付標準，且不逐次降低;第四類病種計算一次起付標準。

　　城鎮職工基本醫療保險參保人員年滿100週歲以上的不計起付標準。

　　第三十六條 一個自然年度內，基本醫療保險統籌基金支付給參保人員的門診特殊疾病醫療費用與支付的其他醫療費用合併計算，合併後的支付金額不超過本市基本醫療保險統籌基金規定的最高支付限額。最高支付限額按治療期結束時間計算。

　　第三十七條 有下列情形之一者，基本醫療保險統籌基金不予支付門診特殊疾病醫療費用：

　　***一***未通過認定機構認定的病種產生的門診醫療費用;

　　***二***未在治療期內發生的門診醫療費用;

　　***三***未在所選定的治療機構產生的門診醫療費用;

　　***四***未經所選定的治療機構同意產生的外檢醫療費用;

　　***五***超出治療方案範圍，以及稽核量或處方劑量的門診醫療費用;

　　***六***治療期滿後，超過3個月***特殊情況超過12個月***未辦理結算的門診醫療費用;

　　***七***應由公共衛生負擔的門診醫療費用;

　　***八***其他違反基本醫療保險政策和本辦法規定的門診醫療費用。

　　第三十八條 醫療保險經辦機構可以對門診特殊疾病中的部分病種實行按病種定額付費或限額付費，具體的付費標準、結算及管理辦法另行制定。

　　第六章 費用結算

　　第三十九條 參保人員在治療機構發生的符合本辦法規定的門診特殊疾病醫療費用，屬於參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與治療機構結算;應由基本醫療保險統籌基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與治療機構結算。

　　參保人員支付個人負擔部分時，可先使用個人賬戶支付，個人賬戶不足的，不足部分用現金支付。

　　一個治療期結束時，參保人員應及時與治療機構結算門診特殊疾病醫療費用，未到治療期結束時間原則上不能提前結算***參保人員死亡除外***。因其他特殊情況需提前結算的，本次起付標準按治療機構級別另行計算，且不計入門診特殊疾病起付標準年度計算次數。

　　第四十條 治療機構與醫療保險經辦機構結算門診特殊疾病醫療費用的具體辦法，由醫療保險經辦機構另行制定或雙方通過簽訂醫療保險服務協議的方式約定。

　　第四十一條 治療機構應與醫療保險結算關係所在地醫療保險經辦機構辦理門診特殊疾病醫療費用的結算業務。

　　第四十二條 醫療保險經辦機構與治療機構結算門診特殊疾病醫療費用，通過銀行轉賬的方式支付。

　　第七章 異地就醫

　　第四十三條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，因居住、工作或學習等原因須長期駐外的，應按照《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》的規定辦理異地就醫核准登記手續，享受本辦法規定的門診特殊疾病待遇。

　　第四十四條 按照《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》的規定辦理了異地就醫核准登記手續的長期駐外參保人員，在異地就醫核准登記生效之日起至登出之日期間申請門診特殊疾病的，由參保關係所屬醫療保險經辦機構進行門診特殊疾病認定;通過認定的，享受本辦法規定的門診特殊疾病待遇。

　　上述參保人員向醫療保險經辦機構申請門診特殊疾病，應在初次辦理門診特殊疾病醫療費用結算的同時提出，並提供參保關係所在地或安置地社會保險***醫療保險***定點的三級醫療機構出具的檢查報告和6個月內的出院證明***或疾病診斷證明***以及本辦法第十三條規定的認定所需的其他資料。

　　第四十五條 符合本辦法第四十三條、第四十四條規定的參保人員***以下稱異地就醫人員***，在辦理異地就醫核准登記有關手續後，其在我市定點醫療機構的門診特殊疾病治療即行中止，中止後發生的醫療費用不予報銷。異地就醫人員應在安置地社會保險***醫療保險***定點的醫療機構範圍內選擇一所進行門診特殊疾病治療，治療發生醫療費用由個人全額墊付，每3個月到參保關係所屬醫療保險經辦機構進行一次費用結算。辦理結算須提供以下資料：

　　***一***《門診特殊疾病醫療費用統籌基金支付結算表》;

　　***二***單位申請結算的，須提供《成都市城鎮職工基本醫療保險費用結算申請彙總表》***須加蓋單位公章***;

　　***三***財政、稅務部門製作或監製的門診收費專用票據;

　　***四***患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告;

　　***五***門診特殊疾病治療期內如有住院，須提供住院費用明細清單;

　　***六***安置地衛生、社會保險***醫療保險***經辦機構出具的醫療機構定點及等級證明;

　　***七***患者本人和代辦人身份證原件及影印件;

　　***八***患者社會保險卡;

　　***九***患者參保關係所屬醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。

　　第四十六條 異地就醫人員應按照本辦法的有關規定向參保關係所屬醫療保險經辦機構申請門診特殊疾病認定;按《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》的有關規定登出異地就醫登記的，應改按本辦法第三章有關規定重新申請門診特殊疾病認定。

　　第四十七條 異地就醫人員在安置地發生的門診特殊疾病醫療費用，按本辦法第五章規定進行費用報銷。

　　第八章 附則

　　第四十八條 本辦法由成都市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第四十九條 本辦法實施前，參保人員已按原成都市勞動和社會保障局《關於印發〈成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法〉的通知》***成勞社辦〔2008〕467號***的規定申請的門診特殊疾病，稽核期滿後應改按本辦法規定進行治療方案申請、疾病治療和費用結算。原辦法稽核期內產生的醫療費用仍按原辦法規定結算。

　　第五十條 本辦法從2014年1月1日起施行，有效期5年。原成都市勞動和社會保障局《關於印發〈成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法〉的通知》***成勞社辦〔2008〕467號***同時廢止。本辦法實施後，本市過去制定的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。