城鎮醫保和職工醫保的區別嗎

　　醫療保險現在已經成為我們生活中必不可少的保障。但是相信很多人對於醫保的分類和不同醫保之間的區別缺少足夠的瞭解。下面我們就介紹下分類以及其中常見的兩種，職工醫保和居民醫保的不同之處。

　　職工醫保與居民醫保的五大區別

　　國家規定的醫保大致分為三類：職工醫保、居民醫保和新型農村合作醫療。職工醫保即城鎮職工醫療保險，居民醫保即城鎮居民醫療保險。

　　首先是在面對的醫保人群上。職工醫保主要面對的保障人群是城鎮的所有用人單位職工、勞動年齡段的城鎮居民***例如從事個體經濟的在職職工***以及享受退休金的退休人員;而居民醫保的設定可以理解為對醫保覆蓋面積的擴大，它主要面對的是有城鎮戶籍但是沒有工作的人群，例如不享受退休金的老年人群、處於勞動年齡段的未就業人群、青少年、殘疾人等低保物件以及其他城鎮非從業人員。

　　第二點是繳費標準的不同。城鎮職工醫保是按月繳費，籌資水平較高;居民醫保是按年繳費，籌資水平低於職工醫保。

　　第三是繳費來源的差異。職工醫保是由用人單位和個人共同繳納，一般來說個人繳納的職工醫保費用佔個人收入的2%，而公司的繳納比例約為職工收入的6%左右。另外，職工醫保不享受政府補貼;居民醫保是由個人繳費，同時會享受一定的政府補貼。

　　第四，待遇標準。職工醫保的待遇要高於居民醫保。報銷比例受不同因素影響，一般職工醫保為70%-85%，居民醫保約為50%-70%。另外，職工醫保在醫療環境條件的選擇上也較多，例如更多醫院的選擇等。

　　最後一點是繳費要求。職工醫保有繳費參保年限的規定：男性參保年限為25年，女性為20年，在達到國家法定退休年齡之後不需要再繳納費用即可享受基本醫療保險待遇;居民醫療報銷沒有繳費參保年限，需要一年一繳。

　　職工醫保和居民醫保的區別解讀

　　一、參保物件

　　職工醫保：

　　***1***國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有僱工的個體工商戶***以下統稱用人單位***及其職工***含僱工，下同***和退休***退職***人員;

　　***2***參加職工基本養老保險的無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員***以下統稱靈活就業人員***;

　　***3***領取失業保險金期間的失業人員;

　　***4***其他按規定參保的人員。

　　居民醫保：

　　本市戶籍的城鄉居民，除下列人員外，均可參加諸暨市城鄉居民基本醫療保險：已參加本市職工基本醫療保險的、已參加異地基本醫療保障的。

　　非本市戶籍的本市學校、幼兒園在冊的學生***兒童***、婚娶嫁入人員和在本市在職的宗教教職人員也可參加我市居民醫保。

　　二、繳費標準

　　職工醫保：

　　我市機關、事業和省部屬單位，單位繳費按工資總額的8%繳納，在職職工個人繳費按上年度月平均工資***以下簡稱繳費工資***的2%繳納;其他用人單位繳費按工資總額的5.5%繳納，在職職工個人按本人繳費工資的1%繳納;靈活就業人員繳費按全省在崗職工月平均工資***以下簡稱省職平工資***的5.5%繳納。

　　***1***用人單位在職職工繳費工資按實計繳，其中低於省職平工資的，以省職平工資計繳;高於省職平工資300%的，以省職平工資300%計繳。用人單位在職職工繳費工資按規定由所在單位申報，職工個人繳納的醫療保險費由所在單位代扣代繳。 省職平工資的參照標準為：每年1至5月份為上上年度省職平工資，6至12月份為上年度省職平工資。首次參保和續保的職工，以用人單位申報的月工資確定其個人繳費工資。

　　***2***大病醫療保險金的繳納：參加職工醫保人員，按規定繳納的大病醫療保險金按省職平工資的0.4%繳納，退休人員不繳費。

　　居民醫保：

　　城鄉居民醫療保險繳費標準每年公佈一次，2016年統籌標準為年人均880元，其中參保人員以戶為單位每人每年繳納280元，各級財政每人每年補助600元。

　　三、繳費年限

　　職工醫保：

　　參保人員按國家規定辦理退休時，其職工醫保基金的視作繳費年限和實際繳費年限累計須滿20年***其中實際繳費年限須滿5年***，方可享受退休人員醫療保險待遇。不足規定年限的，由用人單位或參保人員個人按規定一次性補繳後，方可享受退休人員醫療保險待遇。

　　居民醫保：

　　繳納一年享受一年。

　　四、個人賬戶金

　　職工醫保：

　　參保人員的個人賬戶金按下列規定建立：我市機關、事業和省部屬單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的4%，退休人員為省職平工資的5%***不享受公務員補助的為6.5%***;其他用人單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的2%;靈活就業人員為省職平工資的2%。其它用人單位、靈活就業退休人員的個人賬戶金為省職平工資的4%。參保人員的個人賬戶金從足額繳費的次月起按月劃入。

　　居民醫保：

　　居民醫保不建立個人賬戶金。

　　五、門診待遇

　　職工醫保：

　　除個人帳戶金可以在門診使用外，一個醫保年度內，我市參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策範圍內費用，起付標準以上至最高支付限額部分，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工***含靈活就業人員，下同***報銷60%，退休人員報銷70%;在其他定點醫療機構醫療的，在職職工報銷50%，退休人員報銷60%。普通門診起付標準為400元，最高支付限額為5000元。

　　居民醫保：

　　除市人民醫院、市中醫院、市婦保院、市計生指導站、市疾控中心外，參保人員在市中心醫院和第二、第三、第四、第六人民醫院就醫的普通門診醫療費用報銷30%, 在市內中心衛生院以下基層醫療機構普通門診報銷50%;市內所有定點醫療機構門診中藥飲片及中醫診療專案報銷50%;藥店購藥不予報銷。一個醫保年度內，參保人員普通門診的累計淨報銷限額500元***設年度累計起付線50元***。

　　六、住院報銷比例

　　職工醫保：

　　一個醫保年度內，參保人員住院和特殊病種門診發生的政策範圍內費用，起付標準至5萬元，在職職工報銷80%，退休人員報銷85%;5萬元至10萬元，在職職工報銷85%，退休人員報銷90%;10萬元以上至最高支付限額部分，在職職工報銷90%，退休人員報銷95%。

　　居民醫保：

　　成年人在本市城區外定點的社群衛生服務中心***衛生院、醫院***醫療的報銷80%;在其他定點醫療機構醫療的報銷75%;未成年人報銷比例為起付標準以上至8萬元部分支付80%，8萬元以上至最高支付限額部分支付90%。

　　每人全年累計最高支付限額為22萬元***指符合支付範圍的醫療費用***。

　　七、住院起付標準

　　職工醫保：

　　***1***參保人員在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構1000元，二級醫療機構800元，其他醫療機構和實行國家基本藥物制度的鄉鎮***街道***社群衛生服務中心、衛生院及所轄服務站***以下簡稱基層醫療衛生機構***400元。

　　***2***同一醫保年度內第二次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準;

　　***3***參保人員在不同級別醫院住院的，個人自付費用必須達到高一級醫院起付標準額度***包括家庭病床***後方可由統籌金按規定支付。住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算;從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整。住院期間跨醫保年度的，起付標準、統籌金報銷比例等均以出院結算日為準;

　　***4***設立家庭病床以後住院的或出院以後設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付線。

　　***5***特殊病種門診的起付標準為400元。

　　居民醫保：

　　參保人員在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫院1000元，二級醫院800元，其他醫療機構400元，同一醫保年度內多次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準。特殊病種門診起付線400元，每年度計1次。

　　八、大病保險

　　職工醫保：

　　***1***參加大病醫療保險的人員，在一個醫保年度內住院及特殊病種門診累計發生的政策範圍內費用，超過最高支付限額以上部分，大病醫療保險報銷90%，報銷費用上不封頂;

　　***2***一個醫保年度內，住院和特殊病種門診發生的政策範圍內費用，在職職工個人負擔1.5萬元、退休人員個人負擔1.2萬元以上部分，大病醫療保險給予60%補助，最高補助額度為5萬元。

　　***3***“格列衛”等15種特殊藥品納入我市大病保險。在一個醫保年度內，醫保參保人員使用特殊藥品累計發生的總醫療費用，大病保險補助起付標準為2萬元，最高限額為30萬元，起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，補助50%。

　　在一個醫保年度內，醫保參保人員使用特殊藥品累計發生的總醫療費用在2萬元***含***以下的，其8千元以上部分，補助50%;累計發生的總醫療費用在2萬元以上的，最低補助6千元。

　　居民醫保：

　　在一個醫保年度內，城鄉居民醫保參保人員住院和特殊病種門診發生的醫療費用，按我市城鄉居民醫保政策規定報銷後，參保人員其個人累計負擔的合規醫療費用超過2.45萬元部分，由城鄉居民大病保險予以補助，2016年我市城鄉居民大病保險金實際支付比例為55%。

　　特殊用藥報銷：格列衛等15種藥品納入大病保險支付範圍。在一個醫保年度內，醫保人員使用特殊藥品累計發生的總醫療費用，大病保險補助起付標準為2萬元，最高限額為30萬元，起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，補助50%;使用特殊藥品總醫療費用在2萬元***含***以下的，其8000元以上部分，補助50%;累計發生的總醫療費用在2萬元以上的，最低補助6000元。

　　九、轉外就醫報銷

　　職工醫保：

　　***1***參保人員轉外地定點醫療機構住院，或臨時外出突發疾病在當地定點醫療機構急診的，其符合職工醫保基金支付範圍的醫療費用，先由個人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%後，再按規定結算;

　　***2***參保人員普通門診和特殊病種門診應在市內定點醫療機構醫療，確因疾病治療需要轉市外定點醫療機構門診醫療的，先由個人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%後，再按規定結算。

　　***3***2015年1月我市開始實施分級診療制度，***參保人需到外地定點醫療機構住院診療***未經轉診自行到紹興市外就診的，轉外自負比例在原有基礎上提高10%。

　　***4***一個醫保年度內發生醫療費用，要求在次年的3月31日前到視窗報銷。

　　居民醫保：

　　***1***在杭州的省市級定點醫療機構及省內其他市縣共150餘家聯網定點醫療機構住院治療的，可憑身份證、社會保障卡***市民卡***、醫保專用病歷、轉院證明等直接刷卡結算報銷。未實時刷卡結算的，可持有效醫療費發票、費用匯總清單、出院記錄、核准的轉院證明、社會保障卡***市民卡***、身份證、代報人身份證等有關材料，到市社保局辦理報銷。

　　***2***參保人員在本市外醫療機構住院***含特殊病種門診***，或臨時外出突發疾病在當地醫保定點醫療機構住院，其符合居民醫保基金支付範圍的醫療費用，按特約***定點***醫院自理20%、非特約醫院自理40%後，再按規定結算;未經轉診自行到紹興市外就診的，轉外自理比例在上述基礎上提高10%。一年內可多次報銷、累加計算。

　　***3***一個醫保年度內發生醫療費用，要求在次年的3月31日前到視窗報銷。

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