工傷賠償申請報告範文4篇

　　現代社會是一個風險無處不在的社會,工傷事故就是其中的一種風險結果,如何對遭受工傷者進行救濟是一個勞動保障法和侵權賠償法共同關注的話題,工傷賠償請求權和侵權民事賠償請求權的競合是處理工傷事故時常見的問題。本文是小編為大家整理的工傷賠償申請報告範文，僅供參考。

　　工傷賠償申請報告範文篇一：

　　申請人：尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口脣部、左手背部面板裂傷。

　　、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合症。

　　於同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出***xx***第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹卯文

　　20xx年x月x日

　　工傷賠償申請報告範文篇二：

　　申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號：×××××××××××××××

　　工作單位：××××××××××××

　　住 址：××××××××××××

　　電 話：××××××××

　　被申請人：×××××××××

　　地 址：×××××××××

　　法定代表人：×××

　　電 話：××××××××

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑑定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑑定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

　　6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

　　8.交通費：

　　9.住宿費：

　　10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元

　　事實與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長沙市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支援申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

　　工傷賠償申請報告範文篇三：

　　申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤礦

　　住 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　電 話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤

　　地 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元***拾肆萬零捌佰壹拾壹元整***具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元***35元*2/人*80天***;2、住院期間工資：57810元***2710/30 *80***;3、住院期間家人的護理費：3840元***45*80天***;4、一次性醫療補助：5420元***2710元*2月***;

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元***2710元*12月***;6、一次性傷殘補助金：24390元***2710元*9月***;7、鑑定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償***131號令***：65040元***271元*12月*2***;

　　事實及理由：

　　xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局於xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷***曲人工認字【2010】第30440號***。2012年 月 日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘***曲人鑑委字〔2012〕第 號***。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支援申請人的請求為謝。

　　此 致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　20xx年x月x日

　　附件：

　　1、《工傷認定通知書》影印件一份;

　　2、《曲靖市勞動能力等級鑑定通知書》一份;

　　3、勞動能力鑑定費用發票影印件一份;

　　4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

　　5、《身份證》影印件一份

　　工傷賠償申請報告範文篇四：

　　南昌市人力資源和社會保障局：

　　申請人：羅金妹，女，漢族，出生於1966年2月1日;新建縣人，文盲。現住新建縣聯圩鎮路司口村，***：13576088972。 被申請人：南昌市三鑫洗滌有限公司

　　法定代表人：塗懷貴，***：13803535071。

　　營業地址：新建縣長堎鎮興國路806號。

　　申請事項：要求認定我於2012年5月30日在被申請人車間受傷為工傷。

　　事實和理由：我於2012年2月份開始在南昌市三鑫洗滌有限公司上班，工作職責是將機器洗好的衣被進行整理且進行衛生清洗。

　　2012年5月30日上午9時許，我在廠裡的洗衣車間進行清理衣被工作時，被廠裡管理員臨時指派爬上自動折被洗衣機進行清洗工作，當時我還特意叮囑管理員注意不要開動機器，否則打到了人就不得了的。但當我爬上洗衣機工作時，一會兒該機器突然啟動致使我的右手整個被機器轉筒捲入，我當時就嚴重受傷，流血不止，廠方法定代表人塗懷貴見此當即報“110”求救，接警後新建縣公安局北郊派出所即呼叫120急救車將我送入江西華仁手足外科醫院並住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折並血管神經損傷、右上臂面板裂傷和右上肢面板軟組織挫傷。後經司法機構鑑定，我構成七級傷殘。

　　出院後我多次要求廠方就我的工傷問題賠償經濟損失，但廠方總是敷衍塞責，無奈之下我只有先申請工傷認定再要求勞動仲裁以維護自己合法權益，據此，根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，並依法認定為工傷 。

　　申請人：羅金妹

　　20xx年x月x日