慢性阻塞性肺疾病治療

　　慢性阻塞性肺疾病***COPD***穩定期治療應根據患者的臨床狀況和疾病的嚴重程度，逐步增加治療，應依據患者對治療的反應採取個體化的治療方案。那麼方法有什麼呢?下面和小編一起來看看吧!

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　　1 藥物治療

　　COPD穩定期藥物治療可以降低急性加重的頻率和程度，改善生活質量和活動耐量。如果沒有出現明顯的副作用或病情的惡化，應該在同一水平維持長期的規律治療。然而，目前還沒有藥物能夠改變肺功能進行性下降的趨勢。

　　1.1支氣管舒張劑

　　支氣管舒張劑是控制COPD症狀的主要藥物，短期按需應用可以緩解症狀，長期規律應用可以預防和減輕症狀，被視為COPD治療的基礎。主要有β2受體激動劑、抗膽鹼藥和甲基黃嘌呤類。與口服藥物相比，吸入劑副作用少，停藥後副作用也會很快消失。乾粉吸入器使用更加方便，而且能夠改善藥物在肺內的沉積。

　　1.1.1 β2受體激動劑

　　β2受體激動劑通過激動呼吸道β2受體，啟用腺苷酸環化酶，使細胞內環磷腺苷含量增加，遊離鈣離子減少，從而鬆弛支氣管平滑肌。短效吸入β2受體激動劑主要有沙丁胺醇、特布他林等，數分鐘內開始起效，15～30min達到峰值，通常可持續4-6小時，每次劑量100～200μg***每噴100μg***，24小時內不超過8～12噴。主要用於緩解症狀，按需使用。長效吸入β2受體激動劑***如沙美特羅和福莫特羅***作用持續時間可達12小時以上，規律使用不會出現效應減低。常用劑量為分別為25～50 μg 和4.5～9 μg，每日2次。茚達特羅是一種有效的人小氣道擴張劑，對COPD患者的支氣管擴張作用超過24小時，起效迅速，未出現明顯副作用或患者耐藥現象。

　　1.1.2 抗膽鹼藥

　　抗膽鹼藥主要通過阻斷乙醯膽鹼和M受體的的結合而發揮效應。 噻託溴銨是一種新型、強力和長效的選擇性M1、M3膽鹼能受體拮抗劑，能持久、有效地拮抗支氣管收縮，可改善患者夜間的支氣管收縮症狀。其長半衰期使其可每日僅使用1次，比溴化異丙託溴銨每日3~4次用藥更方便。抗膽鹼藥主要的副作用是口乾，研究表明，每天吸入18μg噻託溴銨乾粉製劑對纖毛清除粘液的能力沒有影響。UPLIFT研究證實：噻託溴銨顯著延緩首次病情惡化的發生時間，顯著減少每年COPD急性加重次數，顯著降低病情急性加重住院風險。噻託溴銨能顯著改善患者的健康相關生活質量，死亡風險顯著下降16%，能顯著降低呼吸道和心臟合併症的發生率，具有良好的臨床安全性。

　　1.1.3甲基黃嘌呤類

　　甲基黃嘌呤是磷酸二酯酶的抑制劑，可解除氣道平滑肌痙攣，改善心搏血量、舒張全身和肺血管，增加水鹽排出，興奮中樞神經系統、改善呼吸肌功能。但其治療濃度窗窄，有時只有在給予中毒劑量才能發揮療效。茶鹼是最常用的甲基黃嘌呤類藥物。有研究認為，口服低劑量茶鹼可增加COPD患者肺泡巨噬細胞中組蛋白去乙醯化酶2***HDAC2***表達，繼而可能恢復對皮質類固醇的反應性，增強其抗炎作用。

　　1.1.4支氣管舒張劑的聯合應用

　　聯合應用不同藥理機制和不同作用時間的支氣管舒張劑可以增加支氣管舒張程度，更顯著地緩解臨床症狀、改善肺功能和減少不良反應的發生。

　　1.2 糖皮質激素

　　糖皮質激素在COPD穩定期的應用僅限於部分有適應症的患者。長期規律吸入糖皮質激素不能改善COPD患者肺功能的進行性下降。然而，長期規律吸入激素適合於FEV1<50%預計值***Ⅲ級和Ⅳ級COPD患者***並且有臨床症狀以及反覆加重患者，可以減少急性加重的頻率，改善生活質量，中斷吸入激素治療在一些患者會導致急性加重。幾項大規模臨床研究顯示長期規律吸入激素可以降低各種原因的死亡率。

　　聯合吸入激素、β2受體激動劑和噻託溴銨比各自單用效果更好。TORCH研究顯示，沙美特羅/氟替卡鬆聯合治療組患者的3年全因死亡率低於對照組，死亡風險絕對降低2.6%。沙美特羅/氟替卡鬆能顯著延緩疾病進展。 OPTIMAL研究對3藥聯合治療的分析顯示，無論是單藥噻託溴銨、噻託溴銨聯合沙美特羅，還是噻託溴銨聯合沙美特羅/氟替卡鬆對COPD急性加重的影響相似，但3藥聯合對COPD患者生活質量的改善最為顯著。

　　1.3 其他藥物

　　1.3.1 抗生素

　　持續預防性應用抗生素對COPD的急性加重沒有效果。除了用於治療COPD感染性加重以及其它明確的細菌性感染，不推薦在COPD穩定期常規應用抗生素治療。

　　1.3.2 祛痰藥

　　COPD患者應用祛痰藥似有利於氣道引流通暢，改善通氣，但除少數有黏痰患者獲效外，總的來說效果並不十分確切。基於中國22家研究中心參與的多中心、隨機雙盲、安慰劑對照平行試驗——羧甲司坦治療COPD臨床研究的結果，2008年GOLD首次提出，在穩定期COPD治療過程中使用羧甲司坦能減少未使用吸入糖皮質激素患者的急性加重次數。

　　1.3.3 疫苗

　　流感疫苗可以使COPD的嚴重程度和死亡減低約50%。主張使用含有殺死的或活的、無活性病毒的疫苗，可每年給予1次根據預測的病毒種類製備的疫苗。

　　1.3.4 抗氧化劑

　　有研究顯示，抗氧化劑，尤其是N-乙醯半胱氨酸，可降低COPD反覆加重頻率，可用於反覆發生急性加重的患者。

　　2 氧療

　　氧療是Ⅳ級COPD患者主要的治療方法之一。長期家庭氧療應在Ⅳ級COPD患者應用，氧療的主要目標是增加血氧分壓，在海平面靜息狀態下使PaO2>60mm Hg或者動脈血氧飽和度***SaO2***≥90%。長期家庭氧療一般是經鼻導管吸入氧氣，流量1.0～2.0 L/min，吸氧持續時間>15小時/天。運動時氧療可以增加行走路程和耐力，減輕運動後的氣短程度。

　　3 康復治療

　　肺部康復治療能夠減少症狀、提高生活質量以及改善運動耐量，是COPD穩定期治療的重要組成部分。綜合的肺康復計劃包括運動鍛鍊、營養支援和教育三部分。運動鍛鍊的頻率為每日至每週1次，每次10-45分鐘，運動強度從50%最大耗氧量至最大耐受量，最短為6周，並且時間越長獲益越大。營養狀態是決定COPD患者症狀、病殘和預後的重要因素。查明並糾正COPD患者熱量攝入減少的原因，應要求達到理想的體重;同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝人，以免產生過多二氧化碳。

　　4 外科治療

　　4.1 肺大皰切除術 是治療大皰性肺氣腫的傳統術式，通過切除不能進行正常氣體交換的肺大庖，緩解周圍正常肺實質的受壓。也可在胸腔鏡下進行。在有指徵的患者，術後可減輕患者呼吸困難的程度並使肺功能得到改善。

　　4.2 肺減容術***LVRS*** 是通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，提高運動能力和健康狀況。主要適用於上葉明顯非均質肺氣腫，康復訓練後運動能力仍低的一部分病人，屬於實驗性姑息性外科的一種手術。經纖維支氣管鏡肺減容術***BLVR***是根據肺減容原理，通過纖支鏡阻塞相應肺段或亞肺段支氣管，使膨脹過度的肺萎陷，即所謂“內科切除”死腔肺組織，從而達到外科肺減容術療效的方法。研究較多的是單向活瓣支架行肺減容術，初步臨床試驗已經證實它的有效性和安全性，其遠期療效需大樣本隨機對照試驗進一步研究。

　　4.3肺移植 對於選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術可改善生活質量，改善肺功能，但技術要求高，花費大，很難推廣應用。肺移植的手術適應症包括：FEV1<35%預計值; PaO2在 55～60 mm Hg;PaCO2> 50 mm;繼發肺動脈高壓。