產科病歷摘要怎麼寫?

產科病歷書寫範文

主訴 停經41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時。 現病史 患者末次月經去年7月12日，於停經24周來院產前檢查，血壓16/9.3kPa；停經28周產前檢查發現血壓高，最高達18.7/12kPa，平時波動於16～18.7/10.7～12kPa，下肢水腫明顯。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫±。近一週未服降壓藥，於4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經臥床休息後，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重，並感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月經規律，停經40天時有噁心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失。停經4月左右有胎動感。停經5月時感冒發熱1天，體溫37.8℃,自服感冒沖劑，3天治癒。停經後無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發熱、咽炎、皮疹病史。

過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊癒。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。

系統回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。

呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環系：無心慌、氣急、頭昏、發紺、陣發性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系：無皮膚、粘膜反覆出血、瘀點、紫癜史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。

運動系：無遊走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術史：無。

中毒及藥物等過敏史：無

個人史 生於上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質、結核病人接觸史。無煙酒嗜好。

月經史 13 7 經量中等，色暗紅，無痛經史。末次月經1991-7-12，預產期1991-4-19。 28～30 婚產史 27歲結婚，無流產、早產史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況 體溫36.7℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發育正常，營養良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。

皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結 全身淺表淋巴結未觸及。

頭部

頭顱：無畸形、壓痛，發黑有光澤，分佈均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，

結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良

好。

耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。

口腔：呼氣無臭味，口脣無發紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿......

新病案首頁產科入院情況如何填寫

沒有那個欄目，只有簡單的入院情況的選擇。

如何寫好產科門診病歷

摘　要：在產科臨床工作中，人們往往注意產科入院病歷，而忽視產科門診病歷。其實產科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個時期母體各個系統的變化及胎兒的發生發育情況作一詳細的記錄。既可以反應整個妊娠期的一般規律，也能反應了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現。通過科學的分析判斷，發現問題，立即治療，指導分娩。由此可見門診產科病歷的書寫十分重要，書定要在真實、嚴謹、完整的基礎上，連貫、系統、合乎邏輯。下面僅書寫產科門診病歷的方法，談談個人的作法。

婦產科病歷書寫G3p1A1L1什麼意思

每個醫院都有自己的一套像暗語一樣的內部交流語言，為的就是防止你在這診斷卻在另外的地方拿藥或治療，產生不了效益，所以才用一套自己的語言來杜絕這種現象，你可以問問呀，既然都檢查了，反正錢也給了，他不給說明白你怎能饒他，是吧。

人流病歷怎麼寫

病情分析:

流產後注意休息倆周左右，不要勞累

意見建議:

一般格式：茲證明XXX於x年x月x日在本醫院婦產科進行人工流產。醫生建議休息十五日。特骸證明。

單位名稱:_

日期:_ (加蓋單位公章)