為全面落實國家衛生部頒佈實施《醫療機構管理制度與人員崗位職責》中的《圍手術期管理制度》，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。
方法/步驟
術前管理
1、凡需手術治療的病人，各級醫師嚴格掌握手術適應症，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。準各輸血的病人必須檢查血型及感染篩選(肝功能、乙肝三對、HCV、HIV、梅毒抗體)。
2、擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查，如發現檢查有異常，應及時彙報上級醫師或請相關科室會診，落實會診意見，嚴格掌握術適應症。
3、手術前手術醫師及麻醉醫師必須親自檢視病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，內容包括：病人病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費專案等內容，徵得其同意並由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人會授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療 機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷上詳細記錄。
4、主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術，特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須有科主任主掙討論制訂手術案，討論內容須記錄在術前討論記錄本及病程記錄內，並上報醫務科或業務院長審批。
5、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時上報醫務科。
6、手術時間安排提前一天通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷內有記錄。如有不利於手術的疾患必須及時請相關科室會診。
7、手術前做好識別工作，確認患者資訊。手術部位無誤。
8、手術前準備應以制度為準，嚴禁熟人在未完成術前充分準備及評估前提出手術。
9、手術室有權拒絕未完成相關術前準備的病人進入手術室手術，患者或家屬的相關解釋說明以及溝通工作由臨床手術醫師負責。
手術當日管理
1、醫護人員在接診時手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。
2、當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉師、洗手護士和巡迴護士、其他相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟，可能發生的意外的對策，嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求進行。
3、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手需按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時需請示上級醫師。
4、手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。
5、手術中如確需更改原訂手術方案、或決定術前未確定的臟器切除，便用貴重耗材等情況時，術者要及時請示上級醫師，必要時同醫務科或業務院長報告，且需徵得患者或家屬同意後向(術後恢復室或病房或Icu)。並對重點病人實行術後24小時隨訪且有記錄。病人送至病房後，按送雙方必須有書面交接，以病歷中籤字為準。
凡實施中等以上手術或接受手術病情複雜的高危患者時，手術者應在病人術後24小時內檢視病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術後48小時之內必須有一次查房記錄。
圍手術期期囑管理
l、手術前後醫囑必須由手術醫師或由術者授權委託的醫師開具。
2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥物按國家有關規定執行。
各臨床科室應切實做好圍手期病人的相關管理及準備工作，術前需要麻醉會診的，臨床科室與麻醉科一起做好病人的術前評估工作。麻醉科和手術室應加強監管力度，做好記錄，及時上報。如有違反上述規定的，報醫務科處理。
