煤礦承包合同協議書範本
煤礦的承包需要的籤合同的哦，大家不要嫌棄麻煩，今天小編就給大家來參考一下承包合同，希望大家來多多參考哦
煤礦承包合同閱讀參考
甲方：
乙方：
依據《中華人民共和國合同法》和煤炭部門的行業規定，本著互利互惠、公平公正的原則，經甲乙雙方友好協商，特簽定如下合同。
第一條 雙方的權利義務
一、甲方權利和義務
1、為乙方提供安全的生產環境和必要的生活設施。
2、負責安全生產管理、有害氣體檢測、工程質量技術指導、監督管理、工程質量驗收。
3、負責標定巷道中腰線，編制、修改作業規程及貫徹，進行安全技術培訓。
4按月及時結算乙方應得的工資款。
二、乙方權利和義務
1、負責組織生產人員，無條件服從甲方管理並遵守礦規礦紀。不得使用童工或老弱病殘人員，不得收留疑犯。
2、負責安全裝置、設施、機電裝置的運輸安裝，並按規定正確使用和管理。
3、嚴格按照甲方制定工程質量標準和安全生產要求施工。
4、杜絕違章指揮和制止違章作業，制止違反勞動紀律。
5、乙方自負易損、易耗品費用，如放炮線、撅頭、杴、錘、鑽頭、鐵絲、小車輪、勞保品等。
6、愛護煤礦財產，管理好分管的裝置，丟失或人為損壞照價賠償。
7、積極組織員工參加礦方組織的各類安全培訓活動。
8、特殊工種人員持證上崗，人員培訓費由甲方負擔，誤工費甲方按每天30元補助，不足部分由乙方出資。
9、承擔本合同第四條“安全管理”中規定的各項義務。
第二條 承包工程內容及價格***另立附本規定***
第三條 工程款結算方法
甲方每旬組織有關人員對乙方工程進行全面驗收，每月結算一次。甲方審查乙方工資表，乙方保證將工資及時發到職工本人，不準拖欠職工工資。
第四條 安全管理
1、簽定本合同時，乙方應向甲方交納安全風險抵押金____萬元***大寫***，並且從乙方第一個月結算工程款起每月從乙方工程結算款中按總額的3%扣除作為安全保證金，安全風險金和安全保證金專款用於人身事故的處理。另外從乙方如發生重傷以上事故之月起每月提取1000～1500元大病互助金用於風險金及保證金的不足部分補貼。
2、若發生事故，乙方應迅速電話報告排程室，把事故原因及人身傷害情況說清楚，以便甲方積極組織搶救。並按照甲方的要求組織有關人員開事故分析會，查清事故原因，劃分事故責任。
3、有下列十一種情況之一者導致發生事故，責任完全在乙方，乙方完全負責對傷亡人員的救治費用及其它一切費用：
⑴、乙方違反“三大規程”、違章指揮、違章作業、違反勞動紀律;
⑵、當遇到井下工作地點地質情況變化或有突透水危險預兆時不向排程室彙報而冒險作業;
⑶、乙方工人破壞井下通風設施及瓦斯監測監控設施;
⑷、乙方瞞報有病人員帶病上班或因事先有病通過下井榦活時會誘發病情加重;
⑸、乙方私招新工人不報告甲方進行安全培訓私自下井及使用年滿55歲以上人員;
⑹、乙方工人亂摸亂動不屬於自己職責範圍操作的電器裝置而造成的觸電、擠壓;
⑺、乙方工人違章進入盲巷、溜煤眼、水倉、老塘區、冒落區或單獨一人遊走於非本人工作區、斜巷開車又行人、扒車、蹬車、跳車、坐皮帶、坐溜子、違章放炮及處理瞎炮;
⑻、乙方不堅持隊長***副隊長***、班長跟班制，由工人無組織無紀律自行作業或乙方不把作業規程、崗位操作規程逐人學習、貫徹、考試、簽字而造成工人無知冒險蠻幹;
⑼、乙方工人不使用臨時支護，不認真敲幫問頂或工程質量不合格致使頂板岩石掉落、支架垮塌;
⑽、乙方不堅持“三固定、四保險”，造成斜巷提升跑車;
⑾、乙方不按照甲方規定的採煤工藝及質量標準作業造成工程質量不合格而引發頂板垮落推倒支架;
4、有下列四種情況之一者導致發生人身傷害，責任完全在乙方，乙方完全負責對傷亡人員的救治費用及其它一切費用：
⑴、乙方違反火工品管理制度，保管不善造成火工品被偷竊在社會上引發案件;
⑵、乙方工人在宿舍私拉亂扯電線造成觸電、火災或私自生煤火爐造成煤氣中毒;
⑶、乙方工人下班以後不在礦安排的宿舍休息而回家，出礦門後所發生的人身意外傷害;
⑷、乙方工人因私造成的其它人身意外傷害;
5、嚴格按照事故分析會劃分認定的甲乙雙方責任大小百分比來等比例分擔甲乙雙方處理事故所需費用。
6、對於責任無法明顯區分的傷害賠償，事故費用在3000元以內***含3000元***的，由乙方自行處理，超出部分甲乙雙方各承擔50%。
7、年底安全風險金和安全保證金沒有用完部分，年底一次退還乙方，大病互助金到事故全部處理完畢後停止提取。
第五條 其他約定
1、凡向甲方提出合理化建議，被甲方採納後效果明顯，經研究每次獎勵起步價300元。
2、凡發現安全隱患，處理果斷，措施得力，有效避免事故發生的，經甲方調查研究認定，每次獎勵起步價300元。
第六條 違約責任
一、乙方違約責任
1、工程質量不符合合同規定的，負責修理或返工。
2、由於乙方責任造成工程不能按合同規定時間交付使用的，乙方賠償工程總承包費用20%的逾期違約金。
3、保質期內發生質量問題，乙方接到甲方通知後2日內進行修理，否則，甲方有權另請其他施工單位進行修理，因此而發生的修理費用及其他連帶費用由乙方承擔。
二、甲方的違約責任
1、未能按合同的規定履行自己應負的責任，除竣工日期得以順延外，還應賠償乙方由此造成的實際損失。
2、由甲方原因造成的工程中途停建、緩建或由於設計變更及設計錯誤造成的返工，應採取措施彌補或減少損失，並給乙方200元/天的補償。
3、工程未驗收，甲方提前使用或擅自使用，由此而發生的質量或其他的問題，由甲方承擔責任。
三、乙方如有下列行為之一的，甲方有權單方面解除合同，並要求乙方賠償由此給甲方造成的損失：
1、不服從甲方管理;
2、工程質量達不到標準要求，拒不整改;
3、工程進尺或產量連續5天完不成甲方下達任務;
4、聚眾滋事;
5、其他對甲方造成損失的行為。
第七條 糾紛解決辦法
本合同履行中發生爭議，雙方當事人應及時協商解決，協商不成可申請上級主管部門進行調解。協商不成或調解未達成協議，雙方當事人同意由新密市勞動仲裁委員會仲裁，如果到法院起訴，雙方約定由新密市人民法院管轄。
第八條 本合同自雙方簽字蓋章後生效，有效期一年***工程不到一年結束，施工隊需按期離礦者除外***。本合同未盡事宜雙方協商解決。
第九條 本合同一式三份，甲乙雙方各一份，工程監理方一份，具有同等法律效力。
甲方***簽章***： 代表人***簽字***：
乙方：代表人***簽字***：
簽訂時間： 年 月 日
有關煤礦承包協議書
發包方：郭家山煤礦 ***以下簡稱甲方***
承包方： 張中介 ***以下簡稱乙方***
為了加強安全生產管理，合理利用和開拓資源。促進雙方增效的目標。雙方在“平等互利，協商一致”的原則上。甲方將郭家山煤礦一下山承包給乙方進行施工和採、掘、生產、銷售一條龍管理。其有關事項協商如下，共雙方遵守執行：
一：承包標的範圍
1;乙方充分利用甲方現有主、風巷及地面配套裝置進行維修。
2：一下山工程配套沒置及工作佈置、開採。***採、掘、電、運、通、安全、生產、銷售等***施工、安全、經營管理。承擔經營管理中所發生的各項稅費。
3、按現有煤礦的裝置如數移交乙方，進行維護使用和管理。
二：質量和要求
1、主、風巷及配套工程，按現有斷面進行維修。
2、乙方自行對一下山的車場、水倉、平臺、輪子道***2m×2m***、安全硐室***40m一個***、絞車房及一下山運輸平巷、開切眼、工作面等進行安全施工管理，及承包期的使用和維護。投資***投資額為壹佰叄拾萬元***、
三：承包期限
三年：從ニ○一 年 月 日起至二○一二年 月 日止
四：費用及支付方式
1：在工作面形成之日起每噸煤由乙方付給甲方壹佰元，以現售價噸煤均價叄佰元為基數，乙方承擔一切產銷成本。凡超出10﹪以上雙方以利潤額對半分成。
2：每月1日至31日為一月驗收結算期，次月10日左右為支付期。
五：雙方權利與義務
***一***甲方：派人督促乙方的安全和工程、產品質量，制止和處理三違。指導乙方按照規定、規程工作，檢查工作點瓦斯和不安全隱患。有權停止一切不安全和不按規定的工作。按時驗收工程、產品質量、數量。及時按協議清算應收費用。協調各級與地方之間工作。承擔在三年內，因人為不可抗拒的停工時間順延和甲方轉制給乙方承包期未到的成本和收益。
***二***乙方：做好承包期的安全、生產工作，按照甲方的計劃要求進行施工和管理。接受甲方的一切安全和業務管理，遵守煤礦制度。有權制止甲方違章指揮、停止有重大安全隱患未排除的一切工作。按時上交各項應支付的費用。協助甲方搞好企業發展，搞好自身安全、生產管理，配合甲方處理企業各項工作。
六：違約責任
本協議一經鑑定生效：共雙方遵守執行。無理終止協議承擔守約方的直接經濟損失。情節嚴重承擔守約方的直接經濟損失。
七：其它
1、承包期到時移交：乙方對接收甲方的裝置全數進行移交、對使用中損壞的進行維修正常交付。乙方承包期中新添裝置按使用年限和折舊結算移交甲方。
2、如遇政策性規定和人力不可抗拒的事宜，雙方另行協商。平時工作與安排由乙方與甲方協調決定。
八：議一式五份，均受法律保證。甲、乙雙方各執二份。公證機關一份，雙方簽字生效
特此協議
甲方： 郭家山煤礦
乙方：張中介
二○一 年 月 日
附：1、移交清單
2、一下山開拓佈置示意圖
煤礦承包合同範本參考
合同編號：________
工程名稱：__________
工程編號：__________
工程類別：__________
發包方***簡稱甲方***_________
承包方***簡稱乙方***_________
簽訂時間：______________
簽訂地點：______________
根據《中華人民共和國經濟合同法》、《建築安裝工程承包合同條例》和煤炭
部有關規定，結合本工程具體情況，經雙方協商同意簽訂本合同。
第一條 工程專案
一、工程名稱：____________
二、工程地點：____________
三、資金來源：____________
四、承包範圍、工程內容：________
1.承包範圍：___________
2.工程內容***詳見附表1-1、1-2***_________
3.其它：______________
五、合同價款
1.合同總價款：__________萬元。
2.合同價款的計價依據
***1***____年以________文頒發的預算定額***統一基價***;
***2***____年以________文頒發的費用標準;
***3***____年以________文批覆的人工費單價;
***4***____年以________地區預算價格;
***5***其它：_____________
第二條 雙方責任
一、甲方責任
1.辦理工程永久用地的徵用和施工組織設計內規定的臨時用地的租用、青苗
樹木的賠償、工程現場障礙物的拆除***包括架空及隱蔽的***，並提供有關隱蔽障礙
物資料。
2.辦理建築許可證及應由甲方辦理的其它證件。
3.____年__月__日前完成“四通一平”，即通往施工現場的水源、
電源、通訊線路、運輸道路、平整場地;滿足施工用水、用電量的需要。負責場外
運輸道路的維修，安排好現場排水溝流向。***“四通一平”工作如甲方無力承擔時，
可委託乙方承擔。***
4.協調地方工農關係，改善施工環境，保證水、電、路、通訊工程的正常使
用。
5.合同簽訂後__天內提供完整的建築安裝設計說明書及施工圖一式__份;
施工技術資料***包括工程水文地質資料、水準點和座標控制點等***___份;_
__天內提交水準點和座標控制點，並進行現場校驗。
6.組織乙方、設計單位及有關部門參加施工圖交底會審，做好交底會審紀要，
在會審後__天內分送有關單位。
7.向經辦銀行提交撥款依據，按時辦理撥款和結算。
8.按時參加工程的月末驗收、中間驗收***如雙方約定也可由甲方負責組織月
末和中間驗收***隱蔽工程驗收，負責組織工程的竣工驗收，按照國家和行業有關
規定，及時撥付工程價款、辦理簽證和竣工結算。
9.指派_____同志為甲方駐工地代表，對工程進度、質量、合同履行情
況進行監督檢查，負責簽證和受理各項報表及協商其它有關事宜，及時解決應由甲
方解決的問題。
實行監理的工程，甲方委託總監理工程師代行甲方的職責。甲方代表和總監理工程師易人，甲方應提前7天通知乙方，後任繼續前任在合同中約定的權利義務。
二、乙方責任
1.負責施工區域內的臨時道路、臨時設施、鑿井設施、水電管路的敷設、管
理、使用和維修工作。
2.編制施工組織設計***或施工方案***，做好各項施工準備工作。
3.嚴格按照施工圖說明進行文明施工，符合“環保”要求，確保工程質量，
按合同規定的時間如期完工和交付。
4.及時向甲方提出隱蔽工程驗收通知、竣工驗收報告，以及向甲方提出月末
驗收和中間驗收計劃;提供月份施工作業計劃，材料裝置、成品半成品等進場計劃
***包括月計劃、用水、用電計劃***，月份施工統計報表，工程事故報告等。
5.工程竣工後，及時清理現場，做到工完場清。在規定的時間內提出完整的
竣工驗收資料，辦理竣工驗收手續和提出工程竣工決算。
6.已完工的房屋、構築物和安裝的裝置，在雙方約定的移交日期應負責保管。
7.利用永久建築和裝置建井時，負責建築物和裝置的維修和保養，保證礦井
移交時的建築安裝工程質量。凡利用永久建築和裝置所發生的維護和修理費用由乙
方承擔。
8.指派___同志為乙方代表，負責施工現場的管理及與甲方的聯絡工作。
第三條 工程期限
一、總工期為___天***日曆天***，自____年__月__日開工，至__
__年__月__日竣工驗收。
二、甲方未能按約定完成“四通一平”、圖紙供應不齊全不及時，供應的材料、
裝置和工程撥付不及時，以及不可抗力、外部關係等非乙方原因引起的延期開工、
中途停工和窩工，經甲方簽證後，工期順延。
三、因乙方施工管理不善或者由乙方責任造成的工程質量返工、事故處理等導
致延誤工期時，工期不予順延。
四、提前或延誤交工，每天按工程造價的萬分之 支付提前竣工費或承擔違
約金。
第四條 工程質量與驗收
一、乙方必須按照施工圖紙、說明書和國家頒發的有關規範、規程和標準進行
施工，並接受甲方代表和工程監理人員的監督。
二、甲方提出井巷、土建、安裝等單位工程要求達到的質量等級***見附表3***
工程質量標準按照國家或行業的工程質量標準檢驗。
三、甲方要求的“創優”工程，工程竣工後，經質量驗收達到優質工程，甲方
應按工程造價的__%支付優質工程增加費***最高不超過該工程原預算造價的2%***
。
四、乙方在施工中必須遵守下列規定
1.主要材料、裝置、成品、半成品***包括由甲方供應的***必須按有關規定進
行抽驗複驗，對材料改變或代用，必須經原設計單位和甲方同意。
2.乙方在施工中發生質量事故，應及時報告甲方及監理工程師和工程質量監
督站。重大質量事故處理方案，應經上級主管部門、設計單位、質量監督站、甲方
等單位共同研究，並經甲方和設計單位簽證後實施。由此而發生的費用支出，由乙
方承擔，工期不予順延。
五、工程驗收
1.月末驗收和中間驗收。由甲乙方組織有關單位進行月度驗收和中間驗收，
驗收合格後各方在驗收證書上簽字。
2.隱蔽工程驗收。乙方必須保證隱蔽工程的質量。乙方應在工程隱蔽前__天書面通知甲方或監理單位參加檢驗，雙方確認工程合格後在工程驗收證書上簽字，
如甲方不能如期派人蔘加檢驗，乙方可自行檢查驗收，做好隱蔽工程驗收記錄，
甲方應予承認。工程隱蔽後若甲方提出複驗，乙方應予同意，複驗合格，工期相應
順延，其費用應由甲方負擔;複驗不合格，費用應由乙方負擔，工期不予順延。如
乙方未通知甲方而對隱蔽工程自行驗收，甲方提出複驗，不論合格與否，費用由乙
方負擔，工期不予順延。
3.竣工驗收。乙方在單位工程預計竣工前___天向甲方提出竣工報告及相
關圖紙、資料，由甲方組織有關單位在__天內驗收完畢。驗收合格，在驗收證書
上簽字，進行單位工程質量評級並認證。如驗收不合格，應分清責任，限期整改，
直至達到合格標準，所發生費用及工期由責任方負責。
4.竣工驗收後，乙方應根據有關規定備齊全部竣工資料一式___份，移交
甲方。
六、工程保險。乙方按國家及行業有關規定的保修辦法，負責保修。保修期為：
土建工程__年;安裝工程__年***暖氣工程按一個取暖期***;井巷工程不實行
保修。
第五條 建築材料、裝置的供應、驗收和價差處理
一、由甲方供應以下材料、裝置的實物數量***詳見附表2***
二、除甲方供應以外的其他材料、裝置由乙方採購。
三、任何一方供應的材料、裝置應按合同規定按時、按質、按量供應，必須附
有產品合格證或質量檢驗證書才能用於工程，任何一方認為對方提供的材料需要復
驗的，應允許複驗。經複驗符合質量要求的，方可用於工程，其複驗費由要求複驗
方承擔;不符合質量要求的，不得應用於工程建設中，且應按指定時間遠離施工現
場，其複驗費用由材料、裝置供應方承擔。
四、因材料質量不合格所造成的損失***包括倉庫保管費***由材料供應方負責。
五、根據工程需要，經甲方代表簽證，乙方可使用代用材料。因甲方原因使用
時，由甲方承擔發生的經濟支出，因乙方原因使用時，由乙方承擔費用。
六、因材料裝置供應不及時造成停工待料時，其停、窩工損失由供貨責任方承
擔。
七、本工程材料價差按_________文《煤炭建設建築安裝工程造價價
差調整辦法》中有關規定計算。
第六條 工程價款的支付與結算
工程價款的支付和結算，應根據國家制定的基本建設工程價款結算有關規定執
行。
一、本合同簽訂後____日內，甲方按合同總價款***或當年計劃建安工作量***
的___%支付乙方備料款計人民幣____萬元。支付臨時設施費___萬元;
鑿井措施費___萬元。
二、甲方收到乙方的工程進度月報後必須在___日內按核實的工程進度支付
進度款，工程進度款支付達到合同總價款的____%時，按規定比例逐步扣回備
料款。
三、工程價款支付達到調整後合同總價的95%時，不再按進度付款，辦完交
工驗收後，等保修期滿工程質量仍然合格，欠付的工程款連同利息一次支付給乙方。
井巷工程辦完交工驗收即一次結清。
四、工程價款的結算依據，除工程計價依據外，還應有：
1.施工組織設計或方案;
2.設計變更檔案;
3.隱蔽工程、工程變更、岩石硬度變化、材料代用等簽證;4.井巷湧水量實測資料及地質條件變化的實測資料;
5.價差調整資料;
6.其它有關工程造價增***減***的合同文書往來函件或簽證。
五、凡雙方議定在本工程中採用的國家有關主管部門省***自治區、直轄市***人
民政府或授權部門規定的定額***或基價***費用標準、人工、材料、裝置價格等調
整時，應相應對合同價款進行調整。
六、因甲方延期支付工程進度款或尾款，應向乙方支付延期付款金額每日萬分
之__的滯納金。
七、確因甲方延期支付工程款、代購材料價差款而影響工程進度，造成乙方停
工窩工及其它損失的應由甲方承擔。
八、本合同價款的結算方式為：_____________。
九、乙方在全部工程竣工後____日內，將竣工結算檔案送交甲方和經辦銀
行審查，乙方應負責對審查中的疑問進行解釋。甲方在收到檔案____日內審查
完畢，如到期未提出書面異議，乙方可請求經辦銀行審定後撥款。
第七條 施工與設計變更
一、甲方提供的設計圖約、說明書和有關技術資料，作為施工的有效依據，開
工前由甲方組織設計交底和三方會審，作出會議紀要，作為施工的補充依據，甲乙
雙方均不得擅自修改。
二、施工中如發現設計有錯誤或不合理之處，雙方應及時以書面形式通知對方，
由甲方及時會同設計等有關單位研究確定修改意見或變更設計，乙方按修改或變
更的設計進行施工。由於設計修改或變更而發生增減費用***包括返工損失、停工、
窩工、人員和機械裝置調遷，材料構件積壓的實際損失、工程量增減變化等***由甲
方承擔，並調整合同價款，工期也做相應調整。
三、乙方在保證工程質量和不降低設計標準的前提下，提出修改設計、修改工
藝的合理化建議，經設計或有關技術部門審查，甲方同意後採用並實施，其節約的
價值按國家規定分配。
四、甲方如需修改或變更設計，必須由原設計單位作出正式變更通知書或修改
圖紙，乙方才予實施。重大修改或增加造價時，必須另行協商，在取得投資落實證
明、技術資料設計圖紙齊全時，乙方才予實施。
五、施工中如發現地下埋藏的古蹟、文物等障礙物，乙方應立即通知甲方，由
甲方報告文物管理機關處理並立即採取補救措施。由此增減的工程量及費用由甲方
負責，並相應調整工期。
第八條 工程監理
在實行工程監理的建設專案中，要認真執行煤炭部以煤基字〔1996〕第254號文釋出的《煤炭工程建設監理規定》，甲方應向乙方正式通告監理單位及總監名單、監理職責、監理範圍。監理單位要向乙方通告監理工程師名單及從事專業。乙方要配合監理單位對建設專案進行監督管理。甲方、乙方及監理單位應建立有效的溝通渠道，按照規定的方式交換資訊。
第九條 違約責任
乙方違約責任
一、工程質量不符合合同規定的，負責修理或返工。由於修理或返工造成逾期交付的，償付逾期違約金。
二、由於乙方責任造成工程不能按合同規定時間交付使用的，乙方償付逾期違約金。
三、保修期如發生質量問題，乙方接到甲方通知後____日內進行修理，否
則，甲方有權另請施工單位進行修理，因此而發生的修理費用由乙方承擔。
甲方違約責任
一、未能按合同的規定履行自己應負的責任，除竣工日期得以順延外，還應賠償承包方由此造成的實際損失。
二、工程中途停建、緩建或由於設計變更以及設計錯誤造成的返工，應採取措施彌補或減少損失，並應賠償乙方由此造成的實際損失。
三、工程未驗收，甲方提前使用或擅自動用，由此而發生的質量或其他問題，由甲方承擔責任。
第十條 糾紛解決辦法
本合同履行中發生爭議，雙方當事人應及時協商解決，協商不成可申請煤炭部主管部門進行調解。協調不成或調解未達成協議，雙方當事人同意由____仲裁委員會仲裁***雙方當事人未在本合同中約定仲裁機構，事後未達成書面仲裁協議的，可向人民法院起訴***
第十一條 施工安全
乙方應按煤礦安全法規及有關規定做到安全施工，承擔由於自身安全措施不力
造成的責任和因此發生的費用，發生重大傷亡事故應按規定立即上報有關部門並通
知甲方代表。非乙方責任造成的傷亡事故，由責任方承擔責任和有關費用。
第十二條 附則
一、本合同一式__份***包括附件***，甲乙方雙方各執正本一份，副本由甲方報送經辦銀行、當地工商行政管理機關、煤炭部地區工程造價管理站、質量監督站、監理單位和建設主管部門備案。按規定必須辦理監***公***證的合同，送工程所在地工商、公證部門辦理監***公***證手續。
二、本合同自雙方代表簽字，加蓋公章或合同專用章即生效。需要辦理鑑***公***證的，自鑑***公***證之日起生效;工程竣工驗收符合要求，結清工程款後終止。
三、本合同簽訂後，如需修改補充的，雙方協商一致後，可以簽訂補充協議，作為本合同的組成部分。
第十三條 補充條款
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
甲方***蓋章*** 乙方***蓋章***
單位地址： 單位地址：
法定代表人***簽字*** 法定代表人***簽字***
代理人***簽字*** 代理人***簽字***
開戶銀行： 開戶銀行：
帳號： 帳號：
電話： 電話：
電掛： 電掛：
***： ***：
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